Neuropaattinen kipu

määritelmä

Neuropaattinen kipu on reaktio sairauteen, toimintahäiriöön tai somatosensorisen järjestelmän vaurioon. Tyypillisiä syitä ovat mekaaniset traumat, metaboliset sairaudet, infektiot, kasvaimet tai neurotoksiinien vaikutukset. Etiologiasta riippuen tehdään ero perifeerisen ja keskushermoston kipu. Yksittäistapauksissa sekä perifeeriset että keskeiset syyt esiintyvät samanaikaisesti. Neuropaattinen kipu on yleensä hyökkäyksen kaltaista ja ampumista. Niitä kuvataan polttaviksi, kihelmöiviksi, tylsiksi tai pistäviksi. Negatiivisten ja positiivisten oireiden, kuten hypestesian, hyperalgesian ja / tai allodynian, yhdistelmä on tyypillinen. Erilaisten hoitomenetelmien vuoksi neuropaattisen ja notoseptiivisen kivun muodot tulisi tehdä diagnostisesti. Parhaan mahdollisen neuropaattisen kivun lievittämiseksi tulisi pyrkiä multimodaaliseen konseptiin, joka koostuu lääkkeistä ja muista kuin farmakologisista menetelmistä.

Neuropaattinen kipu vs. nosiseptiivinen kipu

Kroonisessa kivussa tehdään ero pääasiassa neuropaattisen ja notoseptiivisen kivun välillä.

  • Nosiseptiivinen kipu tapahtuu kudostrauman seurauksena muuttamatta notoseptiivisen järjestelmän perifeerisiä tai keskushermostorakenteita. Näitä ovat sisäelinten kipu, krooninen tulehduskipu, kasvainkipu (tuhoamatta hermokudosta) ja suuri osa kroonista selkäkipua.
  • Neuropaattisessa kivussa perifeerisen ja keskushermostosensorisen järjestelmän komponentit vahingoittuvat itse. Tämän seurauksena nociceptive ja non-nociceptive hermosolut muuttuvat. Tyypillisiä esimerkkejä ovat traumaattisten hermovaurioiden jälkeinen kipu, polyneuropatiat ja vyöhykkeen jälkeinen neuralgia sekä keskikipu selkäydinvamman, iskeemisen aivoinfarktin tai multippeliskleroosin jälkeen.

Epidemiologia

Neuropaattinen kipu vaikuttaa noin 6,9-10 prosenttiin väestöstä. Yleisyys lisääntyy iän myötä.

Neuropaattinen kipukomponentti voidaan havaita jopa 35 prosentissa kaikista kipuhäiriöistä. Keskushermostopatioiden osuuden selkäytimen vammoissa arvioidaan olevan 30 prosenttia ja multippeliskleroosia sairastavilla potilailla 20 prosenttia. Raajan amputaatioiden jälkeen jopa 60 prosenttia kärsivistä kokee kipua kehon osan alueella, jota ei enää ole (ns. Fantomikipu). Diabetes mellituksessa jopa 34 prosenttia potilaista kärsii kivuliaasta polyneuropatiasta.

syitä

Neuropaattinen kipu esiintyy perifeeristen ja keskushermostorakenteiden eli ärsykettä johtavan järjestelmän vaurioiden tai vaurioiden jälkeen. Ne johtuvat joko perifeeristen hermosolujen tulehduksellisista, mekaanisista, toksisista tai metabolisista vaurioista tai ovat seurausta keskushermostorakenteiden vaurioista / sairauksista. Joskus ääreis- ja keskikipuja esiintyy samanaikaisesti. Neuropaattinen kipu voidaan myös yhdistää notoseptiiviseen kipuun.

Perifeerisen hermoston vauriot

Perifeerisen hermoston vaurioiden tapauksessa sairaudet, joilla on keskitettyjä löydöksiä (vain yksi perifeerinen hermo tai hermojuuri on vaurioitunut), olisi erotettava diffuusiolla mukana olevista sairauksista (useita hermoja samanaikaisesti). Fokaalisen ja multifokaalisen neuropaattisen kivun lisäksi on yleistyneitä kipu-oireyhtymiä.

Perifeerinen fokaalinen tai multifokaalinen neuropaattinen kipu

Tyypillisiä syitä ovat:

  • Herpes zoster tai post zoster -neuralgia
  • Amputaatiot (fantomikipu, kantokipu)
  • Kasvainsairaudet (kasvainten tai plexusleesioiden tunkeutuminen säteilyn jälkeen)
  • Leikkaukset (mastektomian jälkeinen kipu, torakotomian jälkeinen kipu, arpikipu)
  • Trauma (alueellinen neuropaattinen kipu-oireyhtymä)
  • Hermosairaudet, kuten kolmoishermosärky, glossofaryngeaalinen neuralgia ja niskakivun neuralgia
  • Akuutit ja krooniset radikulopatiat, post-disectomy -oireyhtymä ja iskias (herniated disc, degeneratiiviset selkärangan muutokset)
  • Pullonkaulaoireet
  • Diabeettinen mononeuropatia
  • Mortonin neuralgia
  • Iskeeminen neuropatia
  • Bannwarthin oireyhtymä (Borrelia-infektio)
  • Neuralginen olkapään amyotrofia

Kompleksinen alueellinen kivun oireyhtymä (CRPS) on tässä erityisessä asemassa.

Perifeerinen yleistynyt neuropaattinen kipu

Perifeerinen yleistynyt neuropaattinen kipu johtuu usein:

  • Aineenvaihdunnan häiriöt
    o diabetes mellitus
    o kilpirauhasen vajaatoiminta
    o Vitamiinipuutos (erityisesti B12-vitamiini)
  • Lääkitys
    o antibiootit (esimerkiksi etambutoli, isoniatsidi, nitrofurantoiini, kloramfenikoli ja metronidatsoli)
    o kemoterapialääkkeet (erityisesti sisplatiini, oksaliplatiini, taksaanit, tiourasiili ja vinkristiini)
    o antiretroviraaliset aineet
    o disulfiraami
    o talidomidi
    o kulta
  • Toksiinit
    o alkoholi
    o akryyliamidi
    o arseeni
    o klokinoli
    o Dinitrofenoli
    o etyleenioksidi
    o Pentakloorifenoli
    o tallium
  • Perinnölliset sairaudet
    o amyloidoosi
    o Fabryn tauti
    o Charcot-Marie-Tooth-taudin tyypit 2B ja 5
    o Perinnölliset sensoriset autonomiset neuropatiat (HSAN) tyypit 1 ja 1B,
    o Primaarinen erytromelalgia (mukaan lukien mutaatiot jännitteestä riippuvan natriumkanavan NaV1,7 geenissä)
  • Pahanlaatuiset
    o Paraneoplastinen oireyhtymä (erityisesti keuhkoputken karsinooman yhteydessä)
    o multippeli myelooma
  • Tarttuvat tai infektioiden jälkeiset sekä autoimmuunisairaudet
    o akuutti tulehduksellinen polyradikuloneuropatia (Guillain-Barrén oireyhtymä)
    o krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuriitti (CIDP)
    o vaskuliittinen neuropatia
    o HIV-neuropatia
    o spitaali
  • Eri etiologian polyneuropatiat
    o Toissijainen erytromelalgia

Keskushermoston (CNS) vauriot

Neuropaattisen kivun pääasialliset syyt ovat:

  • Verisuonivauriot
    o aivoinfarktit (erityisesti insula, talamus ja aivorunko)
    o verenvuoto
    o Vaskulaariset epämuodostumat
  • Tulehdukselliset sairaudet
    o multippeliskleroosi
    o paiseet
    o myeliitti
  • Trauma
    o selkäydinvammat
    o traumaattiset aivovammat
  • Kasvaimet
  • Syringomyelia / Syringobulbie

Sekoitetut kipu-oireyhtymät

Sekoitettuja kipuoireyhtymiä käytetään, kun molempien luokkien kipu on päällekkäinen tai kun on olemassa myös notiseptiivinen kipukomponentti. Yhdistettyjä neuropaattisia ja notoseptiivisiä kipukomponentteja löytyy joskus potilailta, joilla on jalkahaavaumia ja jalkakipuja yhdessä tuskallisen diabeettisen polyneuropatian kanssa.

Sekoitettujen kipu-oireyhtymien tapauksessa ei ole usein mahdollista tehdä selkeää tehtävää. Näitä ovat esimerkiksi:

  • Selkäkipu-oireyhtymät, joissa on nivelten, nivelsiteiden ja lihasten afferenttien hermojen krooninen viritys (notiseptiivinen komponentti) ja hermojuurien puristus tai vaurio (neuropaattinen komponentti)
  • Tuumorikipu, jossa on notiseptiivinen komponentti (ehjien nociceptorien viritys kasvaimen kipujen välittäjillä) ja hermokudoksen tunkeutuminen

Patogeneesi

Neuropaattiset vauriot, sairaudet ja vauriot muuttavat notoseptiivisiä ja ei-nosiseptiivisiä neuroneja morfologisella ja biokemiallisella tasolla. Tämä johtaa usein patologiseen spontaaniin aktiivisuuteen, sekä vaurioituneissa että ehjissä nociceptive-afferenteissa. Vauriot aiheuttavat perifeerisen ja keskushermoston plastisia muutoksia, jotka ajan mittaan itsenäistyvät ja voivat jatkua peruuttamattomasti. Tämä johtaa epätasapainoon viritys- ja estomekanismien sekä häiriintyneiden laskeutuvien estomekanismien välillä.

Oireet

Neuropaattinen kipu on yleensä hyökkäyksen kaltainen. Potilaat kuvaavat niitä polttaviksi, kihelmöiviksi, tylsiksi tai pistäviksi. Valitukset ilmaisevat itsensä spontaanisti (ilman ulkoista ärsykettä) eivätkä - toisin kuin nenoseptiivinen kipu - ole riippuvaisia ​​fyysisestä stressistä tai liikkumisesta. Neuropaattinen kipu voi muuttua krooniseksi ja jatkuvaksi.

Tyypillisesti on olemassa negatiivisten ja positiivisten oireiden yhdistelmä.

Negatiiviset aistinvaraiset oireet

Negatiiviset aistinvaraiset oireet ovat seurausta degeneratiivisista muutoksista tietyissä kuitujärjestelmissä, joihin liittyy aistien laadun heikkeneminen. Esimerkiksi järjestelmästä riippuen:

  • Hypestesia (heikentynyt herkkyys paineelle ja kosketukselle, erityisesti ihon ympärillä)
  • Hypalgesia (heikentynyt kipu)
  • Terminen hypestesia (heikentynyt lämpötilan tunne)
  • Pallhypestesia (heikentynyt värähtelyn havaitseminen)

Afferentin kuitujärjestelmän vaurion takia monet potilaat kuvaavat tunnottomuuden tunnetta.

Negatiiviset aistinvaraiset oireet ovat potilaalle epämiellyttäviä, mutta eivät tuskallisia.

Positiiviset aistinvaraiset oireet

Positiivisia aistinvaraisia ​​oireita ovat:

  • Spontaani kipu
  • Kipu herätti
  • Parestesia (kihelmöinti, pistely ja neulat)
  • Dysestesia (epämiellyttävä parestesia)

Spontaani kipu

Ärsykkeen aiheuttama spontaani kipu on yleisin neuropaattisen kivun oire. Ne näyttävät jatkuvana polttavana kipuna tai näyttävät kipua aiheuttavina hyökkäyksinä.

Spontaani kipu on seurausta kohdunulkoisista hermoimpulsseista, jotka johtuvat pysyvästä patologisesta lepotoiminnasta osittain vaurioituneissa ensisijaisesti afferenttisissa notkoseptiivisissä C-kuiduissa. Lisäksi on mahdollista ajatella hermosolujen perifeeristä kroonista herkistämistä, joiden kynnys alenee nuxen tuottamille ärsykkeille.

Kipu herätti

Ärsykkeiden aiheuttamien ampumahyökkäysten ja jatkuvan kivun lisäksi herätetty kipu on yleinen ilmiö neuropaattisessa kivussa. Näitä esiintyy pääasiassa allodynian ja hyperalgesian muodossa. Allodyniassa ärsykkeen, joka ei yleensä ole kivulias, koetaan olevan kivulias. Hyperalgesiassa hieman kivulias ärsyke laukaisee huomattavasti voimakkaamman kivun havainnon. Staattisen mekaanisen allodynian, mekaanisen sormenjälkien hyperalgesian, lämpöallodynian ja lämpöhyperalgesian välillä erotetaan punctiform, dynaaminen ja kylmä allodynia.

  • Staattisessa mekaanisessa allodyniassa kivun aiheuttaa mekaaninen sormenjälkien hyperalgesia, lämpöallodynia ja lämpöhyperalgesia, lievät staattisen paineen ärsykkeet, neulan ärsykkeet ja termiset ärsykkeet. Nämä ovat seurausta osittain vaurioituneiden C-nossiseptorien kroonisesta herkistymisestä ja ne voidaan tuntea vain vaurioituneiden hermopäätteiden alueella - ns. Primaarialueella. Mekaaninen allodynia on klassinen merkki post-zoster-neuralgiasta.
  • Punctiform allodyniassa ärsyke, joka on normaalisti hieman pistävä, mutta ei tuskallinen (jäykät von Freyn hiukset), tuntuu tuskalta. Tämä muoto on lokalisoitu loukkaantumisen ensisijaisella vyöhykkeellä, mutta voi levitä pitkälle vahingoittumattomille ihoalueille (ns. Toissijainen alue). Punktiformisessa allodyniassa ärsyke suoritetaan mekaaniherkkien Aδ-kuitujen kautta. Keskeisten synaptisten rakenteellisten muutosten takia selkäytimen Aδ-kuiduista tulevat impulssit vaihdetaan yli-innoissaan toissijaisiin notkoseptiivisiin hermosoluihin (keskusherkistyminen).
  • Dynaamisessa allodyniassa vähäiset, liikkuvat ihoärsykkeet, kuten puuvillapallo, aiheuttavat kipua. Käsitys voi ulottua vahingon ensisijaiselta alueelta toissijaiseen alueeseen. Johtuminen tapahtuu matalan kynnyksen, normaalisti ei-notiseptiivisten Aß-touch-afferenttien kautta. Syistä keskustellaan:
    o Keskeiset muutokset toiminnallisesti tehokkaissa synaptisissa rakenteissa siten, että selkäytimen Aß-kuiduista tulevat impulssit vaihdetaan ylieksikoiduihin sekundaarisiin spinofugalisiin projektio-neuroneihin (keskusherkistyminen)
    o selkäytimen Aß-kuitujen anatominen kytkentä sekundaarisiin spinofugal-projektio-hermosoluihin (anatominen uudelleenorganisointi taka-sarvessa)
  • Kylmällä allodynialla ja kylmällä hyperalgesialla kevyet kylmätärsykkeet koetaan tuskallisiksi. Tämä reaktio on tyypillinen posttraumaattisten hermovaurioiden jälkeen, joissakin polyneuropatioissa ja oksaliplatiinin kemoterapian akuutissa vaiheessa. Tämän prosessin aikana selkäytimen Aδ-kuiduista tulevat impulssit vaihdetaan yli-innoissaan toissijaisiin spinofugaliprojektiohermoneihin (keskusherkistyminen).

Parestesia ja dysestesia

Parestesiaa (pistelyä, pistelyä ja neuloja) ja dysestesiaa (epämiellyttävä parestesia) esiintyy pääasiassa potilailla, joilla on polyneuropatia. Ne ovat seurausta patologisesta spontaanista aktiivisuudesta matalan kynnyksen, ei-notiseptiivisissä kosketus afferenteissa (Aß-kuidut).

Diagnoosi

Neuropaattisten kipu-oireyhtymien diagnoosi perustuu muun muassa neuropaattisen kivun asteikkoon ja potilaan oireisiin. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen jälkeen diagnoosin vahvistamiseksi käytetään erilaisia ​​testimenetelmiä ja kuvantamismenettelyjä.

Neuropaattisen kivun asteikko

Neuropaattinen kipu luokitellaan vakavaksi, todennäköiseksi, mahdolliseksi tai epätodennäköiseksi sen ulkonäön perusteella. Tämä valmistuminen auttaa arvioimaan diagnoosia yksilöllisesti.Jos luokitus on "mahdollinen neuropaattinen kipu", lisätutkimukset ovat tarpeen ensimmäisessä esityksessä tai taudin aikana.

Seuraavat kriteerit puhuvat neuropaattisesta kivusta:

  • Lääketieteellinen historia viittaa perifeerisen tai keskushermostosensorisen järjestelmän vaurioon tai sairauteen.
  • Kipu on lokalisoitu neuroanatomisesti uskottavalle alueelle.
  • Ainakin yksi patologinen herkkyystulos voidaan varmistaa kivun leviämisen neuroanatomisesti uskottavalla alueella.
  • Merkityksellinen perifeerisen tai keskushermosensorisen järjestelmän vaurio tai tauti voidaan havaita ainakin yhdellä diagnostisella testimenetelmällä käyttäen laitetta.

Kriteerien puuttuessa neuropaattisen kivun diagnoosi on epätodennäköistä.

anamnese

Kuten kaikkien muiden sairauksien kohdalla, diagnoosi alkaa yksityiskohtaisella anamneesilla. Seuraavat asiat ovat merkityksellisiä:

  • Kivun alku ja kesto
  • Kivun lokalisointi
  • Kivun voimakkuuden laatu ja määrä
  • ajallinen kulku
  • laukaisevat tekijät, kuten aivoinfarkti, vyöruusu ja trauma
  • Kivun ominaisuudet ja miten se erotetaan muista kivun muodoista

Lisäksi on kirjattava tiedot kipuun liittyvistä toimintahäiriöistä, aikaisemmista hoitoyrityksistä (onnistunut tai ei) ja kipuun liittyvistä liitännäisongelmista, kuten ahdistuneisuus, masennus tai unihäiriöt. Jos oireet jatkuvat, myös kronikaatioaste on määritettävä.

dokumentointi

Kipu vaaka

Kivun voimakkuus on tarkistettava hoidon alussa ja hoidon aikana. Saksassa käytetään erilaisia ​​kipuvaakoja. The:

  • Numeerinen luokitusasteikko (NRS): luokittelu käyttämällä numeroita (enimmäkseen 0–10), 0 tarkoittaa, ettei kipua ole, 10 tarkoittaa voimakkainta mahdollista kuviteltavaa kipua
  • Sanallinen luokitusasteikko: suullinen kysely tai kysely sen määrittämiseksi, mikä kohde kuvaa kipua parhaiten (esim. Olematon, lievä kipu, kohtalainen, vaikea tai erittäin voimakas kipu)
  • Visuaalinen analoginen asteikko (VAS): luokittelu tehdään usein värillisillä raidoilla (vihreästä = kivuttomasta punaviolettiin = voimakkain kuviteltavissa oleva kipu) tai hymiöillä (nauraa = ei kipua surulliseen, itkevään kuvakkeeseen = voimakkain kuviteltavissa oleva kipu); VAS-järjestelmä sopii erityisen hyvin lapsille ja vieraskielisille tai kognitiivisesti heikentyneille.

Yleensä suositellaan asteikoita, joilla neuropaattisen kivun ominaisuudet voidaan kirjata (positiiviset ja negatiiviset oireet) ja mitata kivun voimakkuus.

Kipu päiväkirja

Kivun päiväkirjaan potilaat voivat tietyn ajanjakson (päivät, viikot tai kuukaudet) kertoa missä, milloin ja miten kipu esiintyi ja mitkä vastatoimenpiteet (onnistuneet vai eivät) toteutettiin. Tiedot kirjataan pääsääntöisesti neljä kertaa päivässä (aamu, keskipäivä, ilta, yö). Jaksollisen kivun tapauksessa on järkevää tallentaa kipupäivien ja hyökkäysten määrä päivässä.

Kipu-kyselylomake

Standardoidut kipulomakkeet auttavat tallentamaan potilaan kaikkien valitusten subjektiivisen käsityksen laadullisesti ja määrällisesti. Sen voi täyttää potilas itse (yleensä kotona ennen lääkärin kuulemista) tai lääkäri ja potilas yhdessä. Kehon kaavio kivun sijainnin ja leviämisen sekä erilaisten herkkien oireiden määrittämiseksi on edullinen. Kysymyksiä tulisi tehdä myös suurimmasta kivusta, sen säteilystä ja siitä, onko se pinnallista vai syvästi tuntettua kipua. Sosiaalisten ja psykologisten tekijöiden tuntemus auttaa myös terapian suunnittelussa.

Saksan kipuseuran kipukysely tarjoaa kattavan yleiskatsauksen. Hän vakuuttaa muun muassa:

  • Kysymyksiä kipuun liittyvistä emotionaalisista ja toiminnallisista häiriöistä
  • ahdistuksen tai masennuksen seulonta mahdollisena komorbiditeettina
  • Kysymyksiä elämänlaadusta ja sosiaalisesta tilanteesta
  • arvio kroonisuudesta

Kyselylomakkeet on yleensä ymmärrettävä oppaana ja diagnostisena täydennyksenä. Neuropaattisen kivun seulontaa varten on esimerkiksi:

  • kipu TUNNISTA
  • Douleur Neuropathique en 4 kysymystä (DN4)
  • Leedsin neuropaattisten oireiden ja merkkien arviointi (LANNS)

Neuropaattisen kivun oireiden luettelon (NPSI) tai neuropaattisen kivun asteikon (NPS) kaltaisten kyselylomakkeiden avulla voidaan arvioida neuropaattisen komponentin laajuus.

Nykyinen ohje suosittelee standardoitujen kyselylomakkeiden käyttöä kivun kuvaamiseen sekä psykososiaalisen komponentin ja subjektiivisen kivun havaitsemisen kirjaamiseen. Se huomauttaa kuitenkin, että ne eivät sovellu ainoaksi keinoksi diagnosoida neuropaattista kipua.

Kliininen tutkimus

Jos epäillään neuropaattista kipua, nykyinen ohje suosittelee täydellisen neurologisen tutkimuksen suorittamista. Kipualue on todistettava, havaittujen oireiden jakautumismalli ja herkkiä oireita, kuten pinnallinen kosketus, mekaanisten kivun ärsykkeiden havaitseminen, proprioseptio ja pallestesia. Voimakoe ja lihasten omien refleksien tutkimus ovat tärkeitä, jotta oireet voidaan kohdistaa neuroanatomiseen alueeseen.

Asiantuntijat pitävät kliinistä tutkimusta arkaluonteisimpana tutkimuksena neuropaattisen kivun havaitsemiseksi.

Kvantitatiivinen aistien testaus (QST)

Kvantitatiivinen aistien testaus on psykofysikaalinen toimenpide, jossa tutkitaan ihon ja sen taustalla olevien rakenteiden (lihakset / fasciat) herkkyys kontrolloitujen somatosensoristen testien ärsykkeiden avulla. Saksan neuropaattisen kivun tutkimusyhdistys (DFNS) suosittelee lämpö- ja mekaanisten sensoristen ja notoseptiivisten parametrien käyttöä. Tällä tavoin voidaan tutkia ohuesti myelinoidut Aδ- ja myelinoimattomat C-kuidut keskitetysti (tractus spinothalamicus) sekä paksusti myeliinoidut Aß-kuidut ja takajohdot.

Kerättyjä tietoja käytetään luomaan herkkyysprofiileja, joita voidaan verrata DFNS: n ikä- ja sukupuolikohtaisiin vertailutietoihin.

Toisin kuin neurofysiologiset menetelmät, kuten (laser) aiheuttamat potentiaalit, QST on myös herkkä positiivisten oireiden havaitsemiselle. Tämä sisältää:

  • mekaanisesti dynaaminen allodynia
  • mekaaninen hyperalgesia
  • Lämpöhyperalgesia
  • Kylmä hyperalgesia

QST ei salli korkeuden paikantamista eikä eroa keskus- ja perifeeristen vaurioiden välillä. Vaurion etiologisesta kohdentamisesta ei myöskään voida lausua.

Ihon biopsia

Ihon biopsian tai ihon lävistysbiopsian avulla muutama millimetri ihoa poistetaan. Näyte tutkitaan sitten immunohistokemiallisesti intraepidermaalisten, huomaamattomien C-hermokuitujen lukumäärän (mukaan lukien notoseptiiviset afferentit) lukumäärän suhteen. Ihon biopsiaa käytetään ensisijaisesti pienikuituisen neuropatian (SFN) diagnosointiin, ja sitä pidetään siellä kultaisena standardina.

Ihon lävistimen avulla voidaan varmistaa neuropaattisen kivun yhteydessä esiintyvä somatosensorinen vaurio.

Luola: Normaaleista löydöksistä huolimatta neuropaattinen kipuoireyhtymä tai SFN voi olla läsnä.

Laserin aiheuttamat potentiaalit (LEP)

Laserin aiheuttamat potentiaalit ovat objektiivinen menetelmä notoseptiivisen järjestelmän toiminnallisessa tutkimuksessa. Laseria käyttämällä stimuloidaan erityisesti ohuita epidermiksessä olevia Aδ- ja C-kuituja, ja potentiaalit johdetaan päänahan EEG: stä. Tätä voidaan käyttää ohuiden hermokuitujen ja spinotalamuskanavan toiminnan testaamiseen kipua johtavien reittien komponentteina. Reunan vaurio, esimerkiksi pienen kuidun neuropatian tai selkäytimen tai aivorungon hermovaurion yhteydessä, johtaa viivästyksiin ja / tai amplitudin pienenemiseen.

LEP sopivat minkä tahansa alkuperän neuropaattisen kivun diagnosointiin. Korkean teknisen ja vaaditun ajan vuoksi tutkimusta ei kuitenkaan suositella osana rutiinidiagnostiikkaa.

Kivun aiheuttamat aiheuttamat mahdollisuudet (PREP)

Kipuihin liittyvien herätettyjen potentiaalien johtaminen on elektrofysiologinen tutkimusmenetelmä. Sähköisten ärsykkeiden avulla epidermaaliset Aδ-kuidut viritetään ja potentiaali, joka voidaan johtaa Cz: n kautta, indusoidaan. Tällä hetkellä on epäselvää, stimuloiko tämä menettely myös paksuja myelinoituja Aß-kuituja.

Nykyisen ohjeen mukaan PREP: tä tulisi käyttää ei-invasiivisena, edullisena ja helppokäyttöisenä tutkimuksena potilailla, joilla on pieni kuidun neuropatia ja neuropaattinen kipu. Menetelmän haittana on sen alttius epäonnistumiselle. Lisäksi diagnoosimenettely on tällä hetkellä integroitu vain erikoistuneiden keskusten rutiinidiagnostiikkaan.

Sarveiskalvon konfokaalimikroskopia (CCM)

Sarveiskalvon konfokaalimikroskopia in vivo on ei-invasiivinen, nopeasti suoritettava menetelmä subbaalisen plexuksen sarveiskalvon kuitujen kvantitatiiviseen tutkimiseen (= Aδ- ja C-kuidut). Tärkeimmät parametrit pienikokoisten hermokuitujen kiintymyksen diagnosoinnissa ovat sarveiskalvon hermokuitujen pituus (CNFL), hermokuitutiheys (CNFD) ja hermojen haarautumispisteiden määrä (CNBD).

CCM: ää voidaan käyttää erityisesti silloin, kun tavanomaisissa elektrofysiologisissa menetelmissä ei ole poikkeavuuksia ja / tai epäillään pienikuituista neuropatiaa.

Sarveiskalvon konfokaalimikroskopia vaatii koulutetun tutkijan. Lisäksi silmän poikkeavuudet, jotka johtavat muutoksiin sarveiskalvon alaosassa, on tarvittaessa kirjattava ja tarvittaessa selvitettävä (esim. Kuivan silmän oireyhtymä, piilolinssit, keratokonus, keratopatia, keratiitti ja oftalmologinen leikkaus).

Axonin refleksitesti

Aksonirefleksitesti on menetelmä aksonirefleksipunoksen koon ja siten afferenttien perifeeristen C-kuitujen toiminnan tutkimiseksi. Kun perifeeriset C-kuidut aktivoidaan, toimintapotentiaalit leviävät ihon aksonaaliseen puuhun. Toimintapotentiaalit välittävät neuropeptidikalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin (CGRP) vapautumisen terminaalisissa hermopäätteissä. Tämä aiheuttaa verisuonten laajenemista ihossa, mikä tulee näkyviin punoituksena (neurogeeninen leimahdus).

Ohjesuosituksen mukaan aksonirefleksitestiä voidaan käyttää neuropaattisen kivun diagnosoinnissa. Menetelmää tarjotaan kuitenkin tällä hetkellä vain erityiskeskuksissa kokeellisiin tarkoituksiin.

Lisädiagnostiikka

Anamneesista ja epäillystä diagnoosista riippuen voidaan ajatella muita diagnostisia menetelmiä, kuten neurografia, magneettikuvaus (MRT) tai tietokonetomografia (CT) sekä laboratorio- tai CSF-tutkimukset. Perussairaudesta riippuen voidaan käyttää laitteiden ja lääketieteellisen laboratoriodiagnostiikan koko kirjoa. Lisätietoja on asiaankuuluvien sairauksien ohjeissa.

hoito

Neuropaattisen kivun hoito eroaa muun kroonisen kivun hoidosta ja on suuri haaste: Syy-hoitovaihtoehtojen etsiminen on ensin. Tämä voi olla esimerkiksi hyvä diabeteksen hallinta diabeettisen polyneuropatian suhteen, pullonkaulaoireyhtymien neurolyysi tai karpaalitunnelin oireyhtymän esiintyminen. Monissa tapauksissa ei kuitenkaan ole mahdollista saavuttaa kipua vapaudesta lääkehoidoista ja ei-farmakologisista hoitostrategioista huolimatta. Liiallisten odotusten aiheuttaman pettymyksen välttämiseksi on keskusteltava realistisista terapiatavoitteista.

Hoidon tavoitteet

Nykyinen ohje suosittelee:

  • Kivun väheneminen ≥ 30 prosenttia
  • Unen laadun parantaminen
  • Paranna elämänlaatua
  • Sosiaalisen toiminnan ja sosiaalisten suhteiden rakenteen säilyttäminen
  • Työkyvyn ylläpitäminen
  • Toiminnallisuuden parantaminen

Lääketieteellinen hoito

Neuropaattisen kivun lääkehoidossa käytetään erilaisia ​​lääkkeitä. Nämä eivät aina toimi yhtä hyvin. Siksi jokainen potilas tarvitsee yksilöllisen annoksen vaikutuksesta ja sivuvaikutuksista riippuen. Lisäksi potilaille on kerrottava, että vaikutus alkaa usein vasta tehokkaan annoksen saavuttamisen jälkeen ja viiveellä. Joskus voi olla tehokkaampaa yhdistää useita vaikuttavia aineita synergistisiin kipua lievittäviin vaikutuksiin.

Ensiluokkaiset lääkkeet

Gabapentiini ja pregabaliini

Ensisijaiset lääkkeet neuropaattisen kivun hoidossa ovat gabapentiini ja pregabaliini. Antikonvulsantit vähentävät aktivoivaa kalsiumin sisäänvirtausta sitoutumalla suurella affiniteetilla perifeeristen ja keskushermospositiivisten neuronien jännitteestä riippuvien kalsiumkanavien a2-5-alayksikköön.

Nykyisessä ohjeessa korostetaan kuitenkin nimenomaisesti mahdollisuutta riippua pregabaliinista. Tämä vaikuttaa erityisesti potilaisiin, joilla on komorbidi päihderiippuvuus (erityisesti opioideja väärinkäyttäjille). Tämä on kuitenkin odotettavissa vain erittäin suurilla päivittäisillä annoksilla (mediaani 2100 mg, vaihteluväli 800–7500 mg), jotka ylittävät sallitun päivittäisen 600 mg: n annoksen. Siksi pregabaliinin antamista tulisi välttää, jos aineen riippuvuus on jo olemassa.

Trisykliset ja tetrasykliset masennuslääkkeet (TCA)

Muita lääkkeitä, joita tulisi käyttää ensimmäisenä vaihtoehtona minkä tahansa syyn neuropaattisen kivun hoidossa, ovat trisykliset ja tetrasykliset masennuslääkkeet, kuten amitriptyliini, nortriptyliini, klomipramiini ja imipramiini.

Trisyklisillä masennuslääkkeillä ei ole suoria antinosiseptiivisiä ominaisuuksia, ja ne ovat tehokkaita myös potilailla, joilla ei ole masennusoireita. Neuropaattisen kivun lieventävä vaikutus näyttää esiintyvän aikaisemmin ja pienemmillä annoksilla kuin vaikutus masennukseen. Trisykliset masennuslääkkeet amitriptyliini, imipramiini ja klomipramiini sitoutuvat noradrenaliinin ja serotoniinin (5-HT) kuljettajiin ja estävät siten välittäjäaineiden takaisinottoa. Tämä johtaa näiden aineiden lisääntyneeseen pitoisuuteen synaptisessa halkeamassa. Noradrenaliinilla näyttää olevan tärkeämpi rooli kuin serotoniinilla. Eläinkokeissa osoitettiin, että noradrenaliini vaikuttaa alfa2-adrenergisten reseptorien kautta selkäytimen selän sarvessa ja vaikuttaa myös locus coerulukseen. Tämä aktivoi laskeutuvia noradrenergisiä estoreittejä, mikä selittää kipua lievittävän vaikutuksen. Lisäksi TCA estää natriumkanavat ja estää siten kohdunulkoiset päästöt. Muita toimintamekanismeja kuvataan kirjallisuudessa.

Luola: Ennen TCA: n käyttöä TCA: n sivuvaikutukset, lääkkeiden yhteisvaikutukset ja sydäntoksisuus on otettava huomioon riski-hyötyarvioinnissa.

Duloksetiini

Selektiivinen serotoniinin / noradrenaliinin takaisinoton estäjä duloksetiini on hyväksytty vain diabeettisen neuropatian hoitoon masennushäiriöiden ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lisäksi. Muissa käyttöaiheissa, erityisesti eri alkuperää olevissa neuropaattisissa kipuissa, sitä käytetään merkitsemättömänä käyttötarkoituksena.

Analgeettinen vaikutus selitetään monoaminergisten neurotransmitterien serotoniinin ja noradrenaliinin presynaptisella takaisinotolla ja laskeutuvien kipua lievittävien reittien peräkkäisellä vahvistumisella.

Minkä tahansa syyn neuropaattisen kivun hoidon nykyisen ohjeen mukaan duloksetiinia suositellaan ensisijaisena lääkkeenä.

Toinen valinta lääkitys

Lidokaiinilaastari

Lidokaiinilaastareita voidaan käyttää toisen linjan lääkkeinä erityisesti paikallisen neuropaattisen kivun hoitoon. Paikallisessa hoidossa 5-prosenttiset lidokaiinilaastarit ovat osoittautuneet erityisen hyödyllisiksi. Ohjeen mukaan niitä tulisi mieluiten käyttää fokaalisiin hermovaurioihin. Teho postherpeettisessä neuralgiassa on osoitettu useissa tutkimuksissa. Ensisijaista käyttöä tulisi myös harkita tässä.

Lidokaiini estää jännitteestä riippuvat natriumkanavat ja estää siten kohdunulkoisten toimintapotentiaalien kehittymisen. Lisäksi pitkäaikaisessa käytössä epidermaalisen hermokuidun tiheys pienenee. Paikallispuudutuksen vaikutuksen lisäksi lidokaiinilaastari suojaa mekaaniselta stimulaatiolta (dynaaminen allodynia), joka on yleinen ongelma terapeuttisen hoidon jälkeisessä neuralgiassa.

Kapsaisiini-laastari

Kapsaisiini 8%: n laastareita suositellaan toisena vaihtoehtona minkä tahansa syyn neuropaattisen kivun hoidossa. Kipua lievittävä vaikutus on verrattavissa vakiintuneiden suun kautta otettavien lääkkeiden vaikutuksiin, jos se on hyvin siedetty. Ensisijaista käyttöä voidaan harkita myös paikallisen neuropaattisen kivun hoidossa.

Kapsaisiini on chilipippurin vaikuttava aine. Se toimii kapsaisiinireseptorin luonnollisena ligandina (transienttireseptorin potentiaalinen kationikanava alaryhmän V alatyypissä 1, lyhyesti TRPV1-reseptori). Reseptorin pysyvä stimulaatio johtaa heikentyneeseen herkkyyteen TRPV1: n välittämille kivun ärsykkeille.

Kolmas valinta huumeet

Erittäin voimakkaita ja matalan tehon opioideja voidaan käyttää kolmannen vaihtoehdon lääkkeinä. Näiden aktiivisten ainesosien kanssa on kuitenkin otettava huomioon ei-toivotut sivuvaikutukset, suvaitsevaisuuden mahdollinen kehittyminen ja komorbidien riippuvuuksien esiintyminen.

Opioidit

Opioidit vaikuttavat agonisteina pääasiassa μ-opioidireseptoreihin keskushermostossa. Reseptorin sisäisestä aktiivisuudesta riippuen tehdään ero matalan tehokkuuden ja korkean potenssin opioidien välillä.On myös aineita, kuten tramadoli, jotka vaikuttavat μ-reseptoriin ja vaikuttavat laskeutuvaan kipua lievittävään järjestelmään noradrenergisen ja serotonergisen takaisinoton eston kautta.

Tapentadolilla on myös kaksoisvaikutusmekanismi, joka koostuu μ-opioidireseptorin agonismista ja noradrenaliinin takaisinoton estosta. Tramadoliin verrattuna serotoniinin takaisinoton esto on vain vähäistä. Todisteet tapentadolin arvioimiseksi neuropaattisen kivun hoidossa eivät ole vielä riittäviä tietojen rajoitetun määrän vuoksi.

Opioidit ovat lumelääkettä tehokkaampia diabeettisessa ja terapeuttisessa neuropatiassa. Positiivisia tietoja kerättiin myös amputaation jälkeisestä kivusta, selkäkipusta ja selkäytimen loukkaantumisen jälkeisestä kivusta - annossuosituksia on saatavana vain morfiinille. Oksikodonihoidosta on vain vähän todisteita; kohtalaisia ​​vaikutuksia havaittiin diabeettisessa polyneuropatiassa tai hoidon jälkeisessä neuralgiassa. Hydromorfonin hyötyä neuropaattisessa kivussa ei voida luotettavasti arvioida, koska tutkimuksia on vähän. Buprenorfiinista, metadonista ja fentanyylistä ei ole riittävästi näyttöä mahdollisen vaikutuksen arvioimiseksi neuropaattisen kivun hoidossa.

Botuliinitoksiini

Botuliinitoksiinin antamista kolmanneksi valittuna lääkkeenä voidaan harkita minkä tahansa syyn neuropaattisen kivun hoidossa - mutta vain keskitettyjen oireiden tapauksessa erikoistuneissa keskuksissa.

Lääkitys yksittäistapauksessa

Joitakin lääkkeitä suositellaan vain neuropaattisen kivun hoitoon tietyissä tilanteissa. Hoitoyritykset perustuvat yksittäisiin päätöksiin. Näitä ovat seuraavat vaikuttavat aineosat:

Karbamatsepiini, okskarbatsepiini ja topiramaatti

Karbamatsepiini, okskarbatsepiini ja topiramaatti vähentävät perifeerisen ja keskushermoston herkistyneiden notkoseptiivisten hermosolujen spontaania aktiivisuutta vaikuttamalla kalvoa stabiloivaan vaikutukseen jännitteestä riippuvaisiin natriumkanaviin. Topiramaatti estää vahvistavan glysiinin sitoutumiskohdan eksitoivassa glutamatergisessa AMPA2-reseptorissa ja lisää GABA: n estovaikutusta sitoutumalla GABA3-reseptoreihin.

Luola: Kolmoishermosärkyyn (katso vastaava ohje) karbamatsepiini on edelleen valittu lääke.

Lamotrigiini

Natriumkanavan salpaajan lamotrigiinia voidaan pitää yksittäisissä tapauksissa myyntitapahtumien ulkopuolella (erityisesti HIV-neuropatian ja aivohalvauksen jälkeisen keskuskivun tapauksessa). Kolmoishermon neuralgian hoidossa viitataan erilliseen ohjeeseen.

Fenytoiini

Kouristuksia estävää fenytoiinia ei tule käyttää kroonisen neuropaattisen kivun hoidossa. Tietoja käytöstä kolmoishermon neuralgian akuutissa pahenemisessa löytyy erillisestä ohjeesta.

Venlafaksiini

Venlafaksiinia voidaan pitää yksittäisissä tapauksissa merkitsemättömänä, esimerkiksi kemoterapian aiheuttamassa polyneuropatiassa.

alfalipoiinihappo

Alfa-lipoiinihapolla voi olla kipua lievittävä vaikutus diabeettista neuropatiaa sairastavilla potilailla. Todisteet eivät kuitenkaan ole vielä riittävät suositellakseen sen käyttöä diabeettisessa neuropatiassa.

Kannabinoidit

Kannabinoideja ei suositella mistä tahansa syystä johtuvan neuropaattisen kivun hoitoon. Ohjeen mukaan niiden vaikutukset ovat melko vähäisiä ja keskus- ja psykiatristen sivuvaikutusten määrä on korkea. Jos muut kipuhoidot epäonnistuvat, kannabinoidien käyttöä monimodaalisen kipuhoidon konseptissa ei tule käyttää.

Keskushermoston CB1-reseptorien, selkäytimen ja ääreishermojen agonisteina kannabinoidit estävät hermosolujen ärsytettävyyttä ja vähentävät siten neuropaattista kipua.

Ei-lääkehoidon lähestymistavat

Psykoterapeuttista hoitomenetelmää voidaan periaatteessa käyttää ei-farmakologisena hoitovaihtoehtona monialaisen hoitokonseptin (mukaan lukien multimodaalinen kipuhoito) puitteissa neuropaattisen kivun lievittämiseksi. Koska neuropaattinen kipu liittyy usein psykologisiin oireisiin, kuten ahdistuneisuuteen, masennustilaan, impulssikontrollihäiriöihin ja ärsyttäviin aistihavaintoihin, kipupsykoterapia on tärkeä terapeuttinen vaihtoehto.

Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (TENS)

Transkutaanisen sähköisen hermostimulaation edut ovat kiistanalaisia. Ohjeen mukaan todisteiden puuttuessa ei voida antaa yleisiä suosituksia neuropaattisen kivun hoidossa. Koska yksittäiset tutkimukset viittaavat tehokkuuteen, sen käyttöä yksittäisissä tapauksissa - esimerkiksi polttovälisten hermovaurioiden tapauksessa - voidaan harkita.

ennuste

Neuropaattisen kivun ennuste on heterogeeninen ja riippuu ensisijaisesti hoidon syystä ja vasteesta. Syy-terapeuttisia lähestymistapoja on olemassa joillekin neuropaattisille kipuille, esimerkiksi akuuteille herniated levyille, tulehdukselliselle myeliitille tai radikuliitille. Lisäksi on suuri määrä ei-syy-hoidettavissa olevaa neuropaattista kipua.

Vahingoittuneet hermosolut eivät yleensä uusiudu kokonaan. Hermohäiriöiden seurauksena afferentit hermostot muuttuvat plastisesti. Tämä hermosairaus voi muuttua peruuttamattomaksi taudin aikana ja jatkua akuutin vaurion ulkopuolella. Täysi vapaus kivusta voidaan saavuttaa vain hyvin harvoin potilailla, joilla on neuropaattista kipua.

profylaksia

Neuropaattisen kivun tyypistä riippumatta on tärkeää tunnistaa kipuhäiriö mahdollisimman aikaisin ja aloittaa tehokas kipuhoito mahdollisimman nopeasti ja intensiivisesti. Tämä on tehokkain tapa välttää kronikaatioprosessi. Tämä on erityisen tärkeää neuropaattisen kivun tapauksessa, koska sitä voidaan hoitaa jo akuutissa vaiheessa.

!-- GDPR -->