Lääkekipuhoito

Lääkehoito on edelleen analgeettisen hoidon pääkomponentti. Lääkkeet auttavat lievittämään kivun voimakkuutta ja vaikuttavat positiivisesti kivun havaitsemiseen. Kipua voidaan vähentää, tukahduttaa tai eliminoida eri tavoin valitusta aineluokasta riippuen. Vaikutusmekanismista riippuen kipulääkkeet hyökkäävät tulehduksen välittäjiin, kipureseptoreihin tai reitteihin. Yksilöllisesti sopiva annostus ja paras käyttötapa on löydettävä. Tämä ei ole aina helppoa - varsinkin kroonisessa kivussa. Mitä kauemmin kipu jatkuu, sitä vaikeampaa on saada kivunlievitystä lääkkeillä. Huumeiden kipuhoito perustuu Maailman terveysjärjestön (WHO) maailmanlaajuisesti tunnustettuun kolmivaiheiseen suunnitelmaan ja maakohtaisiin ohjeisiin.

Aineluokat

Lääkekipuhoidossa on saatavilla erilaisia ​​aineita. Käytetään vaikuttavia aineosia ei-opioidien ja opioidien kipulääkkeiden ryhmistä. Valinta on mukautettava yksilöllisesti potilaan ja nykyisen kiputilanteen mukaan.

Ei-opioidiset kipulääkkeet

Ei-opioidien kipulääkkeiden ryhmään kuuluvat happamat tulehduskipulääkkeet ja antipyreetit sekä ei-happamat aineet. Ne edustavat lääkekipuhoidon ensimmäistä vaihetta ja niillä on pääasiassa perifeerinen vaikutus. Monissa vaikuttavissa aineissa yhdistyvät kipulääkkeet, anti-inflammatoriset, reumalääkkeet ja antipyreetit. Monet näistä lääkkeistä ovat saatavana apteekeissa ilman reseptiä niiden vahvuudesta riippuen.

Happamat tulehduskipulääkkeet ja antipyreetit

Hapan tulehduskipulääkkeet ja kuumetta alentavat aineet kuuluvat ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) ryhmään. Kaikki vaikuttavat aineosat ovat happoja, jotka sitoutuvat hyvin proteiineihin. Siksi ne kertyvät erityisen hyvin kudoksiin, joiden pH-arvo on alhainen - ja siten tehokkaasti torjumaan tulehdusta. Suurimmalle osalle tämän järjestyksen edustajista terapeuttinen vaikutus perustuu syklo-oksigenaasien COX1 ja COX2 estoon ja sen jälkeiseen prostaglandiinisynteesin estoon. Perifeeristen hyökkäyskohtien lisäksi on keskushermostovaikutuksia, etenkin selkäytimen takaosassa ja selkäytimen neuronien ohimenevän reseptoripotentiaalisen ankkyriinireseptori-1 (TRPA1) -kanavan kautta. Mahalaukun limakalvon ja munuaisten hapoilla on epäedullinen vaikutus. Tämä johtaa myös happamien kipulääkkeiden ja antipyreettien sivuvaikutuksiin (mahahaava, mahavuoto, veden ja elektrolyyttien kertyminen). Tämän ryhmän tyypillisiä edustajia ovat:

• Salisyylihappojohdannaiset, kuten asetyylisalisyylihappo
• Fenyylietikkahappojohdannaiset, kuten diklofenaakki ja indometasiini
• 2-fenyylipropionihappojohdannaiset, kuten ibuprofeeni, ketoprofeeni ja naprokseeni
• Oxamsams, kuten lornoksikaami, meloksikaami ja piroksikaami

Hapattomat kuumetta alentavat kipulääkkeet

Ei-happamien kuumetta alentavien kipulääkkeiden vaikutusmekanismi on todennäköisesti samanlainen kuin happamien kuumetta alentavien tulehduskipulääkkeiden. Päinvastoin kuin ne, ne kuitenkin jakautuvat organismissa lähes tasaisesti. Siksi ne soveltuvat erityisen hyvin kivun hoitoon, jota ei aiheuta tulehdus, kuten leikkauksen jälkeiset valitukset. Tämän ryhmän tyypillisiä edustajia ovat:

• 4-aminofenolijohdannaiset, kuten parasetamoli
• Pyratsolonit, kuten metamitsoli, fenatsoni ja propyfenatsoni

Selektiiviset COX2-estäjät

Selektiiviset COX2-estäjät tai lyhyesti koksibit estävät selektiivisesti syklo-oksigenaasi 2: ta (COX2). Tuloksena on vähentynyt prostaglandiinisynteesi ja tulehduksen väheneminen. Selektiivisten COX2-estäjien etuna on erittäin matala COX1-eston taso. Tällä tavoin munuaisten verenkierto ja munuaisten toiminta sekä prostaglandiiniin liittyvä mahalaukun limakalvojen suoja säilyy suurelta osin. Valitettavasti muut haittavaikutukset peittävät alkuperäisen euforian. Kardiovaskulaaristen tapahtumien, kuten verenpainetaudin ja sydäninfarktin, lisääntyneen määrän vuoksi pitkäaikaisessa käytössä varoituksia ja vasta-aiheita oli laajennettava. Tunnettuja koksibeja ovat:

• Selekoksibi
• Etorikoksibi
• Parekoksibi

Ei-opioidiset kipulääkkeet, joilla ei ole antipyreettisiä / anti-inflammatorisia vaikutuksia

Muiden kuin opioidien kipulääkkeiden kipua lievittävä vaikutus, jolla ei ole antipyreettistä / anti-inflammatorista vaikutusta, välittyy keskushermostohyökkäyskohtien kautta. Vaikuttavasta aineesta riippuen vaikuttavat NMDA, GABAA, vanilloidi- ja kannabinoidireseptorit sekä N-tyypin kalsiumkanavat. Ryhmään ei-opioidisia kipulääkkeitä, joilla ei ole antipyreettisiä / anti-inflammatorisia vaikutuksia, kuuluvat:

• Ketamiini
• Kapsaisiini
• ω-konotoksiini (tsikonotidi)
• Kannabinoidit

Opioidikipulääkkeet

Opioidikipulääkkeet ovat joukko heterogeenisiä luonnollisia ja synteettisiä aineita, jotka kaikki vaikuttavat opioidireseptoreihin. Opioideilla on voimakas kipua lievittävä vaikutus, mutta niillä on suhteellisen vähän sivuvaikutuksia munuaisten, maksan ja sydän- ja verisuonijärjestelmiin, kun niitä annetaan käyttöaiheiden mukaisesti. Tärkeimmät haittavaikutukset ovat riippuvuuden, hengityslaman ja ummetuksen kehittyminen. Mahdollisia viitteitä opioideja sisältäville kipulääkkeille ovat esimerkiksi:

• Kasvaimeen liittyvä kipu
• Krooninen selkäkipu, esimerkiksi kroonisten tulehduksellisten selkärankareumojen ja toimintakyvyttömien selkärangan ahtaumien yhteydessä (jolla on merkityksellinen somaattinen komponentti kivun kehittymisessä ja ylläpitämisessä sekä riittämätön vaste muille kuin lääkehoidoille)
• Nivelrikkokipu (jos nivelen korvaaminen ei ole mahdollista tai sitä ei haluta, jos lääkehoito epäonnistuu ja muiden kipulääkkeiden tehottomuus tai vasta-aiheet)
• Neuropaattinen kipu, kuten fantomikipu, diabeettinen polyneuropatia ja vyöhykkeen jälkeinen neuralgia

Opioidikipulääkkeiden aktiivisuus on ryhmäkohtainen, monipuolinen ja monimutkainen. Puhtaat agonistit, sekoitetut agonisti-antagonistit, osittaiset agonistit ja puhtaat antagonistit erotetaan toisistaan. Lisäksi opioidikipulääkkeet, joilla on heikko ja vahva tehokkuus, jaetaan. Heikosti vaikuttavia opioideja ovat tramadoli, tilidiini ja kodeiini. Voimakkaasti tehokkaita opioideja ovat esimerkiksi buprenorfiini, fentanyyli, morfiini, oksikodoni, pentatsosiini, petidiini, sufentaniili ja tapentadoli.

Puhtaat agonistit

Puhtaat agonistiset opioidit vaikuttavat vain opioidireseptoreihin. Niillä on korkea affiniteetti ja suuri luonnollinen aktiivisuus μ-reseptoreihin ja matalampi affiniteetti K-reseptoreihin. Opioidiantagonistit voivat neutraloida niiden vaikutuksen kokonaan. Siksi ei ole järkevää yhdistää puhtaita agonisteja sekoitettuihin agonisti-antagonisteihin. Puhtaita agonisteja ovat:

• Alfentanil
• Kodeiini
• Dietyylitiamobuteeni
• Fentanyyli
• Ketobemidoni
• Levometadoni
• Morfiini
• Petidiini
• Piritramidi
• Remifentaniili
• Sufentaniili

Sekoitetut agonisti-antagonistit

Sekoitetut opioidityyppiset agonistiantagonistit toimivat ligandeina, joilla on korkea affiniteetti μ-reseptoreita ilmentäviin soluihin, mutta joilla on hyvin heikko luonnollinen aktiivisuus. Jälkimmäinen synnyttää myös antagonistisen komponentin. Sitä vastoin niiden affiniteetti ja luonnollinen aktiivisuus K-reseptoreissa ovat hyvin selvät. Niillä on myös agonistinen vaikutus 5-reseptoreihin. Tärkein terapian kannalta merkittävä edustaja sekoitettujen agonistien ja antagonistien ryhmästä on nalbufiini.

Osittaiset agonistit

Osittaisten agonistien ainoa edustaja on buprenorfiini. Ligandina aktiivinen aineosa sitoutuu suurella affiniteetilla u-opioidireseptoreihin ja toimii siellä osittaisena agonistina. K-opioidireseptorissa buprenorfiinilla on osittain agonistisia ja voimakkaasti antagonistisia vaikutuksia. Kaikista opioideista buprenorfiini on aktiivisin ainesosa, jolla on pisin vaikutusaika.

Puhtaat antagonistit

Puhtailla antagonisteilla on kilpaileva estävä vaikutus kaiken tyyppisiin opioidireseptoreihin. Yleensä niitä käytetään opioidivaikutusten torjumiseen. Tyypillisiä käyttöalueita ovat myrkytys, vieroitushoidot ja anestesian lopettaminen. Puhtaita antagonisteja ovat naloksoni ja naltreksoni.

Opioidit, joilla on kaksi toimintamekanismia

Kaksimoodisiin opioideihin kuuluvat tramadoli ja tapentadoli. Molemmat lääkkeet välittävät analgeettisia vaikutuksiaan sekä opioideina että noradrenaliinin takaisinoton estäjinä. Agonistinen vaikutus µ-opioidireseptoriin vaimentaa kipuimpulssien pre- ja postsynaptista siirtoa keskushermostossa. Lisäksi noradrenaliinin takaisinoton esto lisää noradrenaliinin pitoisuutta synaptisessa aukossa. Tämän seurauksena keskushermostosta tulevat kivun lievittävät efferentit hermoreitit aktivoituvat ja kipuimpulssien siirto kehältä estetään selkärangan takaosan sarvessa. Samankaltaisesta profiilistaan ​​huolimatta tramadolilla ja tapentadolilla on eroja. Tapentadolilla on voimakkaampi kipulääke, heikompi serotonerginen vaikutus ja pienempi vuorovaikutuksen mahdollisuus.

WHO: n tason järjestelmä

Maailman terveysjärjestön (WHO) 3-vaiheinen järjestelmä on maailmanlaajuisesti tunnustettu ohje lääkekipuhoidossa. Se suosittelee kolmelle tasolle perustuvaa lääkehoitokonseptia, jossa asteittainen, kohdennettu eskaloituminen erilaisista kipulääkkeistä. Tasoja voidaan nostaa yksi toisensa jälkeen, mutta niitä voidaan käyttää myös yhdessä toistensa kanssa. Lueteltujen lääkkeiden lisäksi yhdistelmä adjuvanttien kanssa, erityisesti masennuslääkkeiden, neuroleptisten ja / tai kouristuslääkkeiden ryhmistä, on mahdollinen. Lisäksi kutakin vaihetta tulisi täydentää yksilöllisillä, tarpeisiin suuntautuvilla hoitotoimenpiteillä, kuten fysioterapia, rentoutumistekniikat tai akupunktio.

Nykyisissä julkaisuissa lääkeluetteloa on laajennettu neljänteen tasoon. Tämä sisältää invasiivisia hoitotekniikoita, joita tulisi käyttää, jos aikaisemmat lääketieteelliset toimenpiteet epäonnistuvat.

Taso 1: ei-opioidiset kipulääkkeet

Tason 1 lääkkeet sisältävät vaikuttavia aineita ei-opioidien kipulääkkeiden tai ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden ryhmästä. Näitä ovat erityisesti:

• Salisylaatit, kuten asetyylisalisyylihappo
• Fenyylietikkahappojohdannaiset, kuten diklofenaakki ja indometasiini
• 2-fenyylipropionihappojohdannaiset, kuten ibuprofeeni, ketoprofeeni ja naprokseeni
• 4-aminofenolijohdannaiset, kuten parasetamoli
• Pyratsolonit, kuten metamitsoli ja fenatsoni
• selektiiviset COX2-estäjät, kuten selekoksibi ja parekoksibi

Taso 2: Matala tehoiset opioidikipulääkkeet

Jos ei-opioidien kipulääkkeiden kipua lievittävä vaikutus on riittämätön, niitä voidaan täydentää tai korvata tason 2 aineilla. Taso 2 sisältää pienitehoiset opioidikipulääkkeet, mahdollisesti yhdessä ei-opioidisten kipulääkkeiden ja / tai adjuvanttien kanssa. Matalan tehon opioidikipulääkkeet sisältävät:

• Tramadoli
• Tilidiini (plus naloksoni)
• Dihydrokodeiini

Taso 3: Erittäin voimakkaat opioidikipulääkkeet

Jos tyydyttävää analgesiaa ei voida saavuttaa edes tason 1 ja 2 aktiivisilla aineosilla, seuraavat tasossa 3 luetellut lääkkeet. Näihin kuuluvat erittäin voimakkaat opioidikipulääkkeet, mahdollisesti yhdessä ei-opioidien kipulääkkeiden ja / tai adjuvanttien kanssa. Matalan ja voimakkaan opioidianalgeetin yhdistelmää ei suositella antagonististen toimintamekanismien takia. Lisäksi ns. Kattoefekti voi esiintyä kylläisyytenä. Sitten annoksen suurentamisesta huolimatta tehon ei odoteta kasvavan. Hoidon kannalta merkitykselliset, erittäin voimakkaat opioidikipulääkkeet ovat:

• Buprenorfiini
• Fentanyyli
• Hydromorfoni
• Levometadoni
• Morfiini
• Oksikodoni
• Tapentadoli

Kaikkiin tason 3 vaikuttaviin aineisiin sovelletaan huumausaineasetusta. Joitakin erittäin voimakkaita opioidikipulääkkeitä on saatavana erilaisina levitysmuotoina. Oraalisesti hidastuneiden formulaatioiden lisäksi perushoitoon on saatavana transdermaalisia järjestelmiä ns. Kipulappujen muodossa. On kielenalaisia ​​tai bukkaalisia emalitabletteja ja imeskelytabletteja sekä nenäsumutteita, joissa on vaikuttavia aineita, joita voidaan levittää nopeasti kipupiikkien tai läpimurtokivun pysäyttämiseksi.

Taso 4: muut invasiiviset toimenpiteet

Lääkekipua voidaan täydentää erikseen invasiivisilla toimenpiteillä. Näitä ovat esimerkiksi selkäytimen lähellä olevat hoitokonseptit periduraalisten, intratekaalisten ja intraventrikulaaristen sovellusten muodossa sekä tietokoneohjatut siirrettävät tai implantoidut pumppujärjestelmät katetreilla tai injektio- ja porttikammioilla. Perifeeristä paikallista anestesiaa, ganglionilohkoja tai ohjelmoitavaa matalan ja korkean taajuuden selkäytimen stimulaatiota käytetään harvemmin.