tromboosi

määritelmä

Tromboosi on termi, jota käytetään kuvaamaan trompien muodostumista laskimoissa. Trombi tai trombi voi osittain tai kokonaan estää aluksen. Trombi voidaan myös pestä pois alkuperäisestä astiastaan ​​ja aiheuttaa tromboembolia (esim. Keuhkoembolia) toisessa verisuonessa.

Termiä laskimotromboosi käytetään yleensä syvien (intrafasciaalisten) laskimoiden tromboosiin. Yleisin laskimotromboosin muoto on syvän jalan ja lantion laskimotromboosi (98%). Se tunnetaan yleensä lyhyeksi kuin syvä laskimotromboosi tai lyhytaikaisesti DVT. Niiden kasvusta riippuen tehdään ero seuraavien syvä laskimotromboosityyppien välillä:

  • Nouseva muoto: kasvaa distaalisesta proksimaaliseen (yleisin).
  • Laskeva muoto: leviää proksimaalisesta distaaliseen; yleensä alkaen lantion laskimosta.
  • Transfasciaalinen: kasvaa syvä laskimojärjestelmään pinnallisesta jalkasuonesta tai perforaattorista.

Käsivarren ja olkavyön laskimotromboosia (noin 2% tapauksista) kutsutaan myös Paget-von-Matterin oireyhtymäksi.
Harvinaisia ​​syviä veritulppia ovat:

  • Alempi vena cava -tromboosi
  • V. cava-superior -tromboosi
  • Portaalin laskimotromboosi
  • Maksan laskimotromboosi (Budd-Chiari-oireyhtymä)
  • Mesenterinen laskimotromboosi
  • Munuaisten laskimotromboosi
  • Sinus laskimotromboosi.

Pinnallisten laskimoiden tromboosi

Terveiden pinnallisten (ekstrafaskiaalisten) laskimoiden tromboosia kutsutaan tromboflebiitiksi, suonikohjujen tromboosia kutsutaan varikoflebiitiksi. Tromboflebiitti migraaneja tai saltaneja esiintyy kronologisessa järjestyksessä eri paikoissa. Transfaciaalisessa varikoflebiitissä trombi kasvaa pinnallisesta laskimosta transfaciaalisesti syvään laskimoon. Tässä tapauksessa on monimutkainen laskimotromboosi.

Valtimon tromboosi määritellään aina valtimotromboosiksi, jossa on adjektiivi "valtimo", eikä sitä ole kuvattu seuraavassa.

Epidemiologia

Oireinen laskimotromboosi diagnosoidaan Saksassa vuosittain 1: 1000 ihmisellä. Tromboosiriski kasvaa merkittävästi iän myötä: Riskin arvioidaan olevan 1: 100 000 lapsille ja 1: 100 vanhuksille. Syvä laskimotromboosin riski komplikaationa raskauden aikana on noin 1,2: 1000. Tapahtuma on kuitenkin erityisen vakava, koska syvä laskimotromboosi komplikaation keuhkoembolia on yksi yleisimmistä kuolinsyistä odottavilla äideillä tai äskettäin synnyttäneillä naisilla.

syitä

Syvä laskimotromboosit ovat yleensä monitekijöitä, katso alla Virchowin kolmikko.

Suuri tromboosiriski

Potilaiden suuria riskitekijöitä ovat:

  • suuret kirurgiset toimenpiteet kehon onteloissa kasvainsairauksien tai tulehdusten takia sekä selkärangan, lantion, lonkan tai polven toimenpiteet
  • Moninkertainen trauma tai vakavat selkärangan, lantion ja / tai alaraajan vammat
  • Aivohalvaus paresis
  • akuutti dekompensoitu keuhkoahtaumatauti ilmanvaihdolla
  • sepsis
  • Vakavat sairauspotilaat tehohoitolääketieteessä.

Keskimääräinen tromboosiriski

Keskimääräinen riski on:

  • kestävämmät toiminnot
  • Alaraajan yhteinen immobilisointi
  • alaraajan artroskooppinen leikkaus
  • akuutti sydämen vajaatoiminta (NYHA III / IV)
  • akuutti dekompensoitu keuhkoahtaumatauti ilman ilmanvaihtoa
  • Infektio tai akuutti tulehdussairaus sängyn pidätyksellä
  • akuutti pahanlaatuinen sairaus.

Pieni tromboosiriski

Riski on pieni:

  • pienet kirurgiset toimenpiteet
  • Vahinko, jolla on vain vähän tai ei lainkaan pehmytkudosvaurioita
  • Infektio tai akuutti tulehdussairaus ilman vuoteita
  • keskuslaskimokatetri tai portikatetri.

Hävittämiseen liittyvät riskitekijät

Disposition riskitekijöitä ovat:

  • Trombofilia
  • aikaisempi laskimotromboembolia
  • Pahanlaatuiset
  • Ikä> 60 vuotta
  • laskimotromboembolia ensimmäisen asteen sukulaisilla
  • krooninen sydämen vajaatoiminta / infarktin jälkeinen oireyhtymä
  • Ylipainoinen painoindeksi> 30 kg / m2
  • akuutit infektiot ja immobilisoituneet tulehdukset
  • Hoito sukupuolihormonien kanssa tai niiden estäminen
  • Raskaus tai synnytyksen jälkeinen aika
  • Nefroottinen oireyhtymä
  • voimakas varikoosi.

Tromboflebiitti

Tromboflebiitti voi ilmetä traumasta tai ärsyttävistä lääkkeistä johtuvien sisäisten vahinkojen seurauksena. Muita syitä ovat infektiot, autoimmuunisairaudet, tulehduksen leviäminen ympäröivästä kudoksesta tai kasvainsairaudet.

Patogeneesi

Vuonna 1856 Berliinin patologi Rudolf Virchow lähetti joukon patogeneettisiä tekijöitä, jotka yhdessä johtavat tromboosiin, joka on edelleen voimassa. Virchow-triadin kolme tekijää ovat:

  • Muutokset verisuoniseinässä (esim. Trauma, leikkaus, keskuslaskimon sisäinen katetri, poikkeuksellinen stressi)
  • hidastunut verenkierto (esim. sydämen vajaatoiminta, liikkumattomuus, suonikohjut, tromboosin jälkeinen oireyhtymä)
  • Muutokset veren koostumuksessa (esim. Hyperkoaguloituvuus, joka johtuu raskauden aiheuttamasta useimpien hyytymistekijöiden lisääntymisestä, vaihdevuodet tai hormonaalinen ehkäisy, trombofilia, paraneoplasia, polyglobulia, kuivaus).

Komplikaatiot

Keuhkoembolia ja posttromboottinen oireyhtymä (PTS) ovat tärkeimpiä tromboosikomplikaatioita.

Keuhkoembolia on tärkein laskimotromboosin varhainen komplikaatio. Noin 30 prosentilla reiden tai lantion laskimotromboosia sairastavista potilaista kehittyy keuhkoembolia. Keuhkoembolia on harvinaisempi säären laskimotromboosissa. Käsivarren laskimotromboosi aiheuttaa keuhkoemboliaa vain poikkeustapauksissa.

Post-tromboottinen oireyhtymä

Noin neljännes potilaista, joilla on syvän jalan tai lantion laskimotromboosi, kärsii myöhemmin tromboottisesta oireyhtymästä (PTS). PTS on termi, jota käytetään kuvaamaan kaikkia oireita, jotka jäävät syvän jalan tai lantion laskimotromboosin jälkeen tai jotka kehittyvät seurauksena, joskus vuosien varrella. PTS: n kehittyminen riippuu muun muassa tromboosin vakavuudesta ja sijainnista. PTS on merkittävä uusiutuvan tromboosin riskitekijä. Tärkeimmät oireet ovat raskaus ja taipumus turvota kärsivässä raajassa.

PTS: llä on kolme vaihetta:

  • Vaihe I: Varhaisessa post-tromboottisessa vaiheessa noin neljä viikkoa tromboosin jälkeen on jatkuva taipumus turvotukseen.
  • Vaihe II: Tromboosin jälkeisen oireyhtymän vaiheessa, noin vuotta myöhemmin, laskimoveri valuu toiminnallisten, osittain pinnallisten vakuuksien kautta. Vielä on pieni taipumus turvota ja suonikohjuja kehittyy.
  • Vaihe III: myöhäisen tromboottisen oireyhtymän vaihe. Jos tauti etenee vakavasti, voi esiintyä sekundaarisia suonikohjuja, kroonista laskimoiden vajaatoimintaa (CVI) ja sen seurauksena dermatologisia komplikaatioita, kuten hyperpigmentaatiota, kovettumista ja haavaumia.

Oireet

Liikuntapotilaat, joilla on jalkojen laskimotromboosi, voivat olla oireettomia tai niillä voi olla vain vähäisiä oireita. Liikkuvassa potilaassa eturauhanen ja voimakas, kouristuksia muistuttava kipu kärsivässä raajassa ovat etualalla. Joskus syanoosia esiintyy laskimoveren takaisinvirtauksen takia. Paine ja venyttävät kipumerkit eivät ole kovin merkityksellisiä.

Diagnoosi

Laskimotromboosin kliiniset oireet ovat hyvin epäspesifisiä ja riittämättömiä diagnoosin tekemiseksi. On suositeltavaa määrittää kliininen todennäköisyys (todennäköisyys ennen testiä) ennen edistyneiden diagnostiikkalaitteiden käyttöä. Wells-pisteet laskimotromboosin kliinisen todennäköisyyden määrittämiseksi on kliinisesti validoitu. Se perustuu jäsenneltyyn anamneesiin ja havaintoihin.

Wells-pisteet jalkojen laskimotromboosissa

Wells-pistemäärän avulla laskimotromboosin kliinisen todennäköisyyden määrittämiseksi seuraavat kliiniset ominaisuudet on luokiteltu yhdellä pisteellä:

  • Aikaisempi syvä laskimotromboosi (DVT)
  • Aktiivinen kasvainsairaus
  • Halvaus tai jalkojen äskettäinen immobilisointi
  • Vuodevaatteet (> 3 päivää); suuri leikkaus (<12 viikkoa)
  • Kipu / kovettuma syvissä suonissa
  • Koko jalan turvotus
  • Säären turvotus> 3 cm vastakkaisella puolella
  • Vaikuttava ödeema oireenmukaisessa jalassa
  • Vakuiset laskimot.

On olemassa kaksi johtopäätöstä, jos vaihtoehtoinen diagnoosi on vähintään yhtä todennäköinen kuin syvä laskimotromboosi. Kaikki pisteet lisätään tai vähennetään tarvittaessa. Jos pisteiden kokonaismäärä on> 2 pistettä, syvä laskimotromboosin todennäköisyys on suuri, jos se on ≤ 2 pistettä, se on melko pieni.

D-dimeerin määritys pienellä todennäköisyydellä

Fibriinin pilkkoutumistuotteina D-dimeerit osoittavat lisääntynyttä hyytymistä ja fibrinolyysiaktiivisuutta. Ne lisääntyvät trombooseissa, mutta myös tulehduksissa, traumoissa, leikkauksissa, raskaudessa, aktiivisissa kasvainsairauksissa, verenvuodossa ja hematooman muodostuksessa. D-dimeeritesti on siksi hyvin epäspesifinen.

Se tulee suorittaa vain potilaille, joilla on pieni tai keskimääräinen tromboosiriski. Jos D-dimeerit ovat normaalialueella, tromboosi on epätodennäköistä eikä tromboosin lisädiagnoosia tarvita.

Jos tromboosin todennäköisyys on suuri, D-dimeerikoetta ei tule suorittaa, vaan lisädiagnostiikka on aloitettava välittömästi.

Pakkaus ultraääni valittuna diagnostiikkamenetelmänä

Kompression ultraäänen (KUS) periaate perustuu siihen, että tromboamattoman laskimon verisuonten ontelo voidaan puristaa täydellisesti anturilla ja laskimon seinää ei sen jälkeen voida enää erottaa ympäröivästä kudoksesta ultraäänikuvassa. Tromboosin tapauksessa toisaalta sairastuneiden astioiden ontelo voidaan puristaa vain osittain tai ei ollenkaan.

Merkityksellisen tutkimustuloksen saavuttamiseksi proksimaaliset ja distaaliset jalkasuonet on skannattava poikkileikkauksena. Muunnin voi poiketa sivuttaissuunnassa pituussuunnassa. Lantion laskimoiden arvioimiseksi yhteisen reisilaskimon virtaussignaali johdetaan rinnakkain vertailusta. Jos epäillään lantion alueen tromboosia, lisätään värikoodattu
Vaaditaan lantion suonien kaksisuuntainen sonografia.

Täydellinen sonografinen tutkimus antaa myös tärkeää tietoa differentiaalisista diagnooseista, kuten kystat, niveltulehdus, verenvuoto, repeytyneet lihass kuidut, aneurysmat, kasvaimet tai osasto-oireyhtymät.

Muut tutkimusmenetelmät

Nykyään venografiaa käytetään vain poikkeustapauksissa, esimerkiksi toissijaisena toimenpiteenä toistuvan tromboosin tapauksessa, jota ei ole selvästi sonografisesti.

Tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MRI) ovat hyödyllisiä vatsansisäisten tromboosien selventämiseksi ja ovat välttämättömiä ennen lantion suonien ja / tai vena cavan invasiivisia hoitoja tromboosin laajuuden määrittämiseksi.

Jos laskimotromboosin etiologia on epäselvä, tulee ottaa huomioon aiemmin tuntematon pahanlaatuisuus, etenkin iäkkäillä potilailla, ja kasvainhaku tulee aloittaa tapauskohtaisesti.

Diagnoosi raskauden aikana

Raskaus on yksi syvä laskimotromboosin riskitekijöistä. D-dimeeritestillä ei ole merkitystä raskaana oleville naisille, koska D-dimeerit lisääntyvät fysiologisesti raskauden aikana. Siksi kaikki epäillyt tromboosit raskauden aikana on tutkittava välittömästi ultraäänellä. Epäily eristettyyn lantion laskimotromboosiin voidaan selvittää MR-flebografialla ilman varjoainetta.

hoito

Laskimotromboositerapian tavoitteena on estää tromboembolia ja erityisesti keuhkoembolia, estää tromboosien kasvua ja aktivoida kehon oma fibrinolyysi post-thrombostisen oireyhtymän riskin vähentämiseksi.

Näiden terapeuttisten tavoitteiden saavuttamiseksi antikoagulanttihoito on aloitettava välittömästi: jos kliininen todennäköisyys on suuri, jo ennen diagnoosin vahvistamista, muuten heti, kun laskimotromboosin diagnoosi on tehty.

Alkuperäistä antikoagulaatiota varten potilas saa samaa lääkettä suurempana annoksena kuin myöhemmin ylläpitovaiheessa. Vaihtoehtoisesti ensimmäinen hoito voidaan suorittaa parenteraalisesti (pienimolekyylipainoinen hepariini [LMWH] tai fondaparinuuksi) ja ylläpitohoito oraalisella antikoagulantilla.

Antikoagulaation alkaessa on määritettävä perushyytymistila, mukaan lukien verihiutaleiden määrä ja munuaisten toiminta.

Diagnosoitua oireetonta tromboosia tulisi hoitaa kuten oireenmukaista tromboosia. Potilaita ei tulisi mieluiten pysäyttää, ellei immobilisaatio ole välttämätöntä voimakkaan kivun lievittämiseksi.

Alkuperäistä antikoagulaatiota tulisi seurata ylläpitohoidolla 3–6 kuukauden ajan. Ylläpitohoito on suunniteltu estämään sekä varhaiset relapsit että keuhkoembolia. Jos on olemassa erityisiä riskitekijöitä (esim. Aktiivinen kasvainsairaus, antifosfolipidioireyhtymä), antikoagulatiivista hoitoa tulee jatkaa, jos verenvuotoriskiä ei ole liikaa.

Aktiiviset ainesosat antikoagulointia varten

Saksassa seuraavat vaikuttavat aineet on hyväksytty alkuantikoagulaatio- ja ylläpitohoitoantikoagulatiivihoitoon:

  • Matalamolekyyliset (NM) hepariinit: sertopariini, daltepariini, enoksapariini, nadropariini, revipariini, tinatsapariini.
  • Pentasakkaridi: Fondaparinuuksi (FDX)
  • Fraktioimattomat (UF) hepariinit: hepariinikalsium, hepariininatrium
  • Suorat oraaliset antikoagulantit: apiksabaani, rivaroksabaani.

Seuraavat vaikuttavat aineosat on hyväksytty aloitushoitoon yhdessä LMWH: n, UFH: n tai FDX: n kanssa tai ylläpitohoitoon LMWH: n, UFH: n tai FDX: n hoidon jälkeen:

  • Suorat oraaliset antikoagulantit: dabigatraani, edoksabaani
  • K-vitamiinin antagonistit: fenprokumoni, varfariininatrium

Muut terapeuttiset toimenpiteet

Varhainen kompressiohoito sopivalla siteellä tai luokan II kompressiosukka voi vähentää tromboottisen oireyhtymän riskiä tai sen vakavuutta. Kompressiohoitoa tulee jatkaa jopa kuuden kuukauden kuluttua, jos laskimotoiminta on edelleen heikentynyt.

Trombektomia- tai katetriavusteiset rekanalisaatio- ja trombolyysitoimenpiteet tulee suorittaa vain erikoistuneissa keskuksissa.

Tromboflebiitti

Ei-tarttuvan tromboflebiitin tapauksessa puristussidoksen tai sukan, jolla on asianmukainen mobilisointi, pitäisi estää tromboosin eteneminen. Tulehdusta estävä hoito suoritetaan paikallisesti, ulkoisesti ja / tai systeemisesti käyttämällä ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä tarpeen mukaan.

Tromboositun variksisolmun tapauksessa tunkeutuminen trombin ilmentymällä voi nopeasti tarjota helpotusta ja nopeuttaa paranemista,

Rungon laskimossa tai jossakin sen suuressa sivuhaarassa olevasta 5 cm: n pituisesta trombusta profylaktinen antikoagulaatio on tarkoitettu estämään trombin jatkuva laajeneminen (esim. FDX: llä tai LMWH: lla 4-6 viikkoa). Jos trombi laajenee transfaciaaliseen suuntaan tai sijaitsee lähellä syvän astian suuta, terapeuttinen antikoagulaatio, kuten syvä laskimotromboosi, on osoitettu.

Antikoagulaatioon on liitettävä kompressiohoito.

Runkolaskimon varikoflebiitin tapauksessa aluksen poistaminen on suositeltavaa.

Laskimotromboosin hoito raskauden ja / tai alkuosan aikana

Antikoagulaatio LMWH: lla terapeuttisina annoksina on valittu hoito syvään tromboosiin raskauden aikana. Se tulisi tehdä vähintään kolmen kuukauden ja vähintään kuuden viikon ajan syntymän jälkeen. Sen jälkeen voit vaihtaa kurssista riippuen väli- tai ennaltaehkäisevään annokseen. Profylaktista antikoagulaatiota suositellaan seuraaville raskauksille:

  • Jos hepariineille on vasta-aihe, fondaparinuuksia voidaan käyttää vaihtoehtona.
  • Hepariinin aiheuttaman tyypin II trombosytopenian (HIT II) tapauksessa danaparoidia ja fondaparinuuksia voidaan käyttää.

ennuste

Ennuste riippuu voimakkaasti potilaan taipumuksesta, trombin sijainnista ja laajuudesta sekä komplikaatioiden, kuten B. keuhkoembolia.

profylaksia

Primaarista tromboosiprofylaksia käytetään potilaille, joille altistuu lisääntynyt tromboosiriski, kuten leikkaus (muut riskitekijät, ks. Syyt yllä) rajoitetun ajan. Toissijaisen tromboosin ennaltaehkäisy on toisaalta termi, jota käytetään kuvaamaan uusiutumisen ehkäisyä.

Ensisijaisen ennaltaehkäisyn perustoimiin kuuluvat varhainen mobilisointi ja liikuntaharjoitukset, jotka on tarkoitettu kaikille potilaille. Lääketieteellisiä tromboosiprofylaksisukkia (MTPS) ja ajoittaista pneumaattista vasikanpuristusta (IPC) suositellaan vasta-aiheiksi lääkkeiden antikoagulointia varten tromboosin estohoitoon.

Aktiiviset ainesosat tromboosin ennaltaehkäisyyn

  • Pienimolekyylipainoinen hepariini (LMWH)
  • Fondaparinuuksi (FDX)
  • Dabigatran (vaihtoehto LMWH: lle ja FDX: lle lonkan tai polven nivelen leikkaukseen)
  • Rivaroksabaani (vaihtoehto LMWH: lle ja FDX: lle lonkan tai polvinivelen valinnaisleikkaukseen)
  • Apixaban (vaihtoehto LMWH: lle ja FDX: lle lonkan tai polvinivelen valinnaisleikkaukseen).
!-- GDPR -->