Pahanlaatuinen melanooma

määritelmä

Pahanlaatuinen melanooma on pahanlaatuinen ihokasvain, jolla on korkein etäpesäkkeiden määrä kaikista ihokasvaimista ja joka aiheuttaa yli 90% kaikista ihokasvaimeen liittyvistä kuolemista.

Kliinisesti ja histologisesti melanoomaa on pääasiassa neljää tyyppiä:

  • Lentigo maligna-melanooma, noin 10%
  • Pinnallisesti levittyvä melanooma, noin 60%
  • Nodulaarinen melanooma, noin 20%
  • Akrolentigniininen melanooma, noin 5%.

On myös muita harvinaisia ​​histologisia variantteja, kuten desmoplastinen melanooma ja nevoidi melanooma.

Epidemiologia

Pahanlaatuisen melanooman ilmaantuvuus Saksassa on noin 19 tapausta 100 000 asukasta kohti vuodessa. Suurin ilmaantuvuusluku maailmassa on pohjoisilla päiväntasaajan alueilla, kuten Queenslandissa ja Australiassa (jopa 60 tapausta / 100 000 asukasta vuodessa). Muutokset vapaa-ajan käyttäytymisessä ovat johtaneet melanooman ilmaantuvuuden nopeaan lisääntymiseen viime vuosina. Se vaikuttaa lähinnä vaalean ihon ihmisiin (ihotyypit I ja II Fitzpatrickin mukaan). Taudin ilmaantuvuus kasvaa iän myötä.

syitä

Melanooman riski kasvaa vakavien auringonpolttamien määrän myötä. Tämä pätee erityisesti lapsuuden auringonpolttamiin. Kolmasosa pahanlaatuisista melanoomista johtuu prekursorivaurioista (esim. Lentigo maligna, epätyypillinen nevus-solun nevi) ja kaksi kolmasosaa de novo aiemmin terveestä ihosta.

Seuraavat riskitekijät ovat muun muassa pahanlaatuisen melanooman kehittymisessä:

  • Fitzpatrick-ihotyypit I ja II
  • Suuri määrä nevus-solun neviä
  • UV-säteily, erityisesti auringonpolttamien määrä
  • Kemoterapia, erityisesti valokemoterapia UV-A plus psoraleenilla (PUVA)
  • Elinsiirto
  • Krooninen lymfosyyttinen leukemia
  • Ei-Hodgkin-lymfooma
  • HIV-infektio
  • Positiivinen sukututkimus (10% melanomoista).

Lisäksi tyvisolukarsinooman ja okasolusyöpäriskin lisäksi xeroderma paremminntosumia sairastavilla potilailla on lisääntynyt riski sairastua pahanlaatuiseen melanoomaan.

Patogeneesi

Pahanlaatuisen melanooman patogeneesi on hyvin monimutkainen eikä sitä ole lopullisesti selvitetty. Tieteellisissä tutkimuksissa tutkitaan tällä hetkellä monia kysymyksiä. Näyttää olevan monia tekijöitä, jotka synergistisesti vaikuttavat pahanlaatuiseen transformaatioon ja kasvaimen etenemiseen. Tutkimukset tukevat UV-altistuksen ja melanooman kehittymisen välistä suhdetta.

Molekyylitutkimukset ovat toistaiseksi osoittaneet, että melanoomat erittävät tiettyjä kasvutekijöitä, kuten emäksisen fibroblastikasvutekijän (bFGF / FGF-1) ja happaman fibroblastikasvutekijän (FGF-1), jotka aktivoivat solusyklin ja estävät apoptoosia erilaisten signalointireittien kautta.

Lisäksi angiogeneesi, stroman muodostuminen ja immuunivasteen modulointi johtuu erilaisten kasvutekijöiden (esim. Interleukiinien 6, 8, 10, epidermaalisen kasvutekijän [EGF], verisuonten endoteelikasvutekijän [VEGF]) tuottamisesta melanoomasoluilla. Lisäksi voitaisiin osoittaa, että mutaatiot erilaisissa proto-onkogeeneissä, esim. Ras, ovat mukana melanooman patogeneesissä. BRAF-geenin mutaatioilla näyttää olevan suuri merkitys melanooman kehittymiselle. Toinen tärkeä vaihe melanooman kehittymisessä on transkriptiotekijöiden, esim. C-Myc, mutaatio.

Solusyklin säätelyllä on ratkaiseva merkitys kasvainten kasvulle. Melanoomissa on osoitettu yksittäisten solusyklin säätimien, esim. Moninkertaisen tuumorisuppressorin-1 (MTS-1) ja p16, mutaatio tai aktivaatio. Solusyklin aktivoimisen lisäksi apoptoosin estäminen on tärkeää melanooman kehittymiselle. Esimerkiksi melanoomissa epäillään inaktivaatiota tuumorisuppressorigeenissä p53. P53: n osallistuminen melanooman kehittymiseen on kuitenkin monimutkaista ja nykyisen tutkimuksen kohteena. Melanoomasoluissa oli myös mahdollista osoittaa korkeita anti-apoptoottisten tekijöiden tasoja mitokondrioiden signalointireitissä, esim. Bcl-2.

Oireet

Pahanlaatuisen melanooman esiintymisen varoitusoireet voivat olla tumman ihovaurion esiintyminen, laajentuminen, värimuutos ja olemassa olevien nevien kutina. Muita epäilyttäviä oireita ovat spontaani verenvuoto ihovaurioista, kuoren muodostuminen, vuotaminen tai eroosioiden esiintyminen. Melanoomat esiintyvät usein ruskehtavista punertavan sinertävinä, mustahkoisina ihovaurioina, mutta ne voivat myös olla pigmenttejä.

ABCD-sääntö epäilyttävien vaurioiden arvioimiseksi

Epäilyttävät ihovauriot arvioidaan kliinisesti ABCD-säännön mukaan:

  • A - Epäsymmetria: ihovaurion epäsymmetria viittaa melanoomaan
  • B-raja: sumea raja viittaa melanoomaan
  • C - Väri: vaihteleva pigmentti, monivärinen puhuu melanoomasta
  • D - dynamiikka: Vaurion muutokset ajan myötä viittaavat melanoomaan.

Diagnoosi

Potilaan anamneesia seuraa perusteellinen koko kehon tarkastus, joka sisältää näkyvät limakalvot ja imusolmukeasemien palpaation. Sitten epäillään diagnoosi ”pahanlaatuisesta melanoomasta”.

Dermatoskopia

Potilaan ihon tutkimiseen tulisi sisältyä dermatoskopia. Tämän toimenpiteen avulla ihovauriot voidaan näyttää suurentuneina. Digitaalisen peräkkäisen dermatoskopian avulla epänormaaliksi arvioidut ihovauriot voidaan ensimmäistä kertaa dermatoskopiassa tutkia uudelleen lyhytaikaisten muutosten (1-3 kuukautta) varalta.

Koko kehon valokuvaus

Melanooman varhaiseen havaitsemiseen korkean riskin potilailla voidaan käyttää koko kehon valokuvaa sovellettavien ohjeiden mukaisesti.

Konfokaalinen laserskannausmikroskopia

Konfokaalista laserskannausmikroskopiaa voidaan käyttää pahanlaatuisen melanooman ja dysplastisten nevien ja muiden pigmentoituneiden vaurioiden erottamiseen.

Lisädiagnostiikka

Leviämisen diagnoosi tulisi mukauttaa kasvaimen vaiheisiin. Kasvainvaiheissa IB: stä IIB: hen on osoitettu imusolmukesonografia ja kasvainmarkkerin S100B määrittäminen. Voidaan osoittaa, että S100B-taso korreloi merkittävästi potilaiden eloonjäämisen kanssa.

Vaiheesta IIC / III alkaen on tehtävä myös kallon magneettikuvaus, koko kehon PET / CT tai, jos tämä ei ole mahdollista, MRI-tutkimus leviämisen diagnosoimiseksi. Lisäksi LDH: n määrittäminen tulisi suorittaa kasvainmarkkerina.

Sentinel-imusolmukkeet

Sentineli-imusolmukebiopsia tulisi suorittaa voimassa olevan AWMF-ohjeen mukaisesti melanoomakasvaimen paksuudesta 1 mm, ilman mitään viitteitä paikallisten tai etäisten etäpesäkkeiden esiintymisestä.Jos on olemassa riskitekijöitä, kuten haavaumat ja / tai lisääntynyt mitoosinopeus ja / tai ikä <40 vuotta, sentinel-imusolmukebiopsia tulisi tehdä myös primäärikasvaimille, joiden kasvaimen paksuus on pienempi (0,75-1 mm).

Sentinel-imusolmuketutkimus antaa tietoa nevus- tai melanoomasolujen havaitsemisesta, suurimpien sisältämien mikrometastaasien halkaisijasta ja mahdollisista prognostisista tekijöistä, kuten melanoomasolujen tunkeutumisesta imusolmukekapseliin tai jopa kapselin läpimurrosta tai melanoomasolujen hyökkäyksestä perinodaalisiin. imusolmukkeet. Sentinel-imusolmuketila (positiivinen tai negatiivinen) on merkittävä ennusteparametri sairastuneille potilaille.

luokitus

Pahanlaatuisen melanooman luokittelu perustuu AJCC: n (American Joint Committee of Cancer) TNM-luokitukseen. Nykyinen luokitus (2016/17) sisältää tekijöitä, kuten Breslow'n mukaisen kasvaimen paksuuden ja primaarikasvaimen haavaumat.

Tärkein ennustetekijä on Breslow'n mukainen kasvaimen paksuus, joka mitataan granusolumin kerroksen yläosasta syvimpään kasvainsoluun. Kasvaimen paksuus korreloi imusolmukemetastaasien kehittymisen todennäköisyyden kanssa.

Lisäksi tekijät, kuten primaarikasvaimen tunkeutuminen laskimoihin (V-luokitus), imusolmukkeet (lymphangiosis melanomatosa) (L-luokitus) ja perineuraalisen vaipan kasvu (Pn-luokitus), on kirjattava.

hoito

Eri hoitomenetelmät melanooman hoitamiseksi voimassa olevien AWMF-ohjeiden mukaisesti on lueteltu alla.

Kirurginen poisto

Jos pahanlaatuista melanoomaa epäillään ihovauriosta, se on ensisijaisesti poistettava kokonaan histologisen diagnoosin vahvistamiseksi. Tarvittava turvamarginaali riippuu kasvaimen ensisijaisesta laajuudesta.
Erityistilanteissa / lokalisoinneissa, esim. Kasvoilla tai hehtaareilla, joissa täydellinen poisto ei ehkä ole mahdollista, voidaan suorittaa näytteen biopsia tai osittainen leikkaus pienemmillä turvamarginaaleilla ilman potilaan ennusteen heikkenemistä. Kirurginen leikkaus on ainoa parantava hoito pahanlaatuiseen melanoomaan.

Lymfadenektomia

Terapeuttinen imusolmukkeiden dissektio merkitykselliselle viemärialueelle on osoitettu heti, kun lymfogeeninen etäpesäke on kliinisesti todistettu. Tämä voi tapahtua sytologisen / histologisen vahvistuksen, imusolmukesonografian tai CT: n, PET / CT: n avulla. Lisäksi, jos vartio-imusolmuke on positiivinen, imusolmukkeiden leikkaamista tulisi tarjota 0,1 mm: n etäpesäkkeen halkaisijasta.

Säteily

Toimimattomien primaarikasvainten tapauksessa, joissa R1 tai R2 resektoidaan, säteilyä voidaan käyttää paikallisen hallinnan tarkoituksella. Säteily on tarkoitettu myös lentigo maligna-melanoomille, jotka eivät sovellu kirurgiseen hoitoon. Leikkauksen jälkeinen adjuvanttisäteily tulisi suorittaa myös sellaisten desmoplastisten melanoomien tapauksessa, joita ei ole resektoitu riittävällä turvamarginaalilla. Tämä mahdollistaa paremman paikallisen kasvaimen hallinnan.

Adjuvanttihoito

Melanooman imusolmukeasemien kasvainten hallinnan parantamiseksi tulisi adjuvanttisäteily suorittaa nykyisen ohjeen mukaisesti, jos vähintään yksi seuraavista kriteereistä täyttyy:

  • kolme vaikuttaa imusolmukkeisiin
  • Kapselin läpimurto
  • Imusolmukkeiden etäpesäkkeet> 3 cm
  • Lymfogeenisen uusiutumisen esiintyminen.

Lisäksi lääkepohjaisia ​​adjuvanttihoitomenetelmiä voidaan arvioida erikseen. Esimerkiksi ipilimumabi tai interferoni tulevat tässä kysymykseen. Näiden lääkkeiden käyttö on aina tarkistettava huolellisesti punnitsemalla odotetut hyödyt verrattuna mahdollisiin haittavaikutuksiin ja niistä johtuviin elämänlaadun heikkenemiseen.

Lääketieteellinen hoito

Osana lääkehoitomenetelmiä, joita käytetään pääasiassa metastaattisen melanooman vaiheessa, käytetään esim. Immuunitarkastuspisteen salpaajia (erityisesti PD-1-vasta-aineita) ja BRAF: ää (vemurafenibi / dabrafenibi) / MEK: n estäjiä (trametinibi, kobimetinibi). Jos nämä ylivertaiset hoitomenetelmät eivät tule kysymykseen, toimintakyvyttömille metastaaseille voidaan tarjota mono- tai polykemoterapiaa nykyisen ohjeen mukaisesti.

Jälkihoito

Hoidon päätyttyä melanoomapotilaiden tulisi olla säännöllisesti mukana kasvaimen seurannassa. Ohjeen suosittelemat intervallit ja tarvittavat tutkimukset (fyysinen tutkimus, imusolmukkeiden ultraäänitutkimus, laboratorion S100B-määritys ja tarvittaessa muut kuvantamistoimenpiteet) suoritetaan riskin mukaan ja ne määritetään yksittäisen kasvainvaiheen yhteydessä alkuperäisessä diagnoosissa.

Psyko-onkologia

Melanoomapotilailla on riski sairastua merkittävään kliiniseen kärsimykseen, etenkin heidän elämänlaadunsa heikentymiseen, esimerkiksi pelon takia. Ohjeen mukaan korkean riskin potilaille tulisi kertoa mahdollisuudesta hyödyntää psyko-onkologista hoitoa.

ennuste

Pahanlaatuisen melanooman ennuste alkudiagnoosissa riippuu taudin vaiheesta, Breslow'n mukaisesta kasvaimen paksuudesta ja haavaumien esiintymisestä. Ennusteellisesti epäedullisia ovat muun muassa miesten sukupuoli, vanhempi ikä ja verisuonten hyökkäykset. Pahanlaatuinen melanooma on ihokasvain, jolla on yleisimmät etäpesäkkeet. Se metastasoituu pääasiassa keuhkoihin, maksaan, aivoihin, munuaisiin ja luihin.

Ennuste on paras paikan päällä oleville melanoomille, jotka eivät ole vielä rikkoneet tyvikalvoa. Kaikkien pahanlaatuista melanoomaa sairastavien potilaiden viiden vuoden eloonjäämisasteen arvioidaan olevan yli 80%.

profylaksia

Yksi tärkeimmistä toimenpiteistä pahanlaatuisen melanooman ensisijaisessa ennaltaehkäisyssä on voimakkaan UV-säteilyn välttäminen. Tähän sisältyy myös solariumien käyttö. Aurinkosuoja voidaan saavuttaa yksittäisillä toimenpiteillä, esim. Aurinkovoiteilla, mutta myös fyysisillä toimenpiteillä (altistumisen välttäminen, aurinkolasit, päähineet ja myös tekstiilit). Jos kyseessä on laaja aurinkosuoja, D-vitamiinipitoisuus on tarkistettava ja tarvittaessa korvattava D-vitamiinilla.

Sekundaarisen ennaltaehkäisyn avulla pahanlaatuinen melanooma tulisi havaita varhaisessa vaiheessa kuolleisuuden, sairastuvuuden ja siten myös elämänlaadun parantamiseksi. Tähän sisältyy koulutettujen lääkäreiden suorittama kokovartalotarkastus. Lisäksi heidän ihonsa on rutiininomaisesti tutkittava etenkin riskiryhmille.

!-- GDPR -->