Hodgkin-lymfooma

määritelmä

Hodgkinin lymfooma on imukudoksen primaarinen, pahanlaatuinen kasvain, joka alkoi B-solukloonilla. Pathohistologisesti sille on ominaista suuret yksitumaiset Hodgkin-solut ja monituumaiset Reed-Sternberg-solut, mikä eroaa muista kuin Hodgkin-lymfoomista. Reed-Sternberg-solut ovat neoplastisia jättisoluja, joissa on vähintään kaksi isoa näkyvää nukleolia, joille ne ovat velkaa nimen "pöllön silmäsolut". Hodgkin- ja Reed-Sternberg-solut lyhennetään usein HRS: ksi erikoiskirjallisuudessa. Toinen Hodgkinin lymfooman ominaisuus on, että todelliset syöpäsolut edustavat vähemmistöä kasvainkudoksessa. Niitä ympäröi reaktiivinen tulehduskudos, joka sisältää lymfosyyttejä, eosinofiilejä, neutrofiilejä, histiosyyttejä ja plasmasoluja.

Kliinisesti Hodgkinin lymfoomalle on ominaista se, että sairastuneiden imusolmukkeiden turvotus on kivutonta. Poikkeuksena on alkoholikipu, jossa imusolmukkeet kärsivät, kun potilas juo alkoholia. Alkoholikipu on harvinaista, mutta sen katsotaan olevan patognomoninen Hodgkin-lymfoomalle. Hodgkin-lymfooma voi myös aiheuttaa kuumeen, kutinan, hikoilun ja laihtumisen oireita, jotka on tiivistetty termillä B-oireet.

Hodgkin-lymfooman nimi tulee brittiläiseltä lääkäriltä ja patologilta Sir Thomas Hodgkinilta, joka kuvasi sitä ensimmäisen kerran vuonna 1832.

Histologiset alatyypit

Seuraavat neljä Hodgkin-lymfooman alatyyppiä voidaan erottaa histologisen kuvan perusteella:

  • nodulaarinen sklerosoiva tyyppi (65% tapauksista)
  • Sekatyyppi (25% tapauksista)
  • lymfosyyttejä sisältävä klassinen Hodgkin-lymfooma (4% tapauksista)
  • Klassinen Hodgkin-lymfooma, jossa on alhaiset lymfosyytit (1% tapauksista)

Epidemiologia

Hodgkin-lymfooma aiheuttaa noin 0,5% kaikista länsimaiden syöpistä. 15–29-vuotiailla nuorilla Hodgkinin lymfooma edustaa yli 10% kaikista syöpistä.Saksassa Hodgkinin lymfooma kehittyy vuosittain noin 160 lapselle ja nuorelle. Vaikka keski-ikäisillä esiintyvyys on vähäistä, vanhoilla (75-84-vuotiailla) se kasvaa jälleen.

Nuoret naiset ja miehet kärsivät suunnilleen yhtä usein. Vanhuudessa esiintyvyys on suurempi miehillä kuin naisilla. Vuonna 2014 arviolta 1030 naisella ja 1340 miehellä diagnosoitiin Hodgkinin lymfooma Saksassa. Kuolleisuus 100 000 ihmistä kohti vuodessa on 0,3 naisilla ja 0,5 miehillä.

syitä

Hodgkin-lymfooman syyt ovat epäselviä. Seuraavien tekijöiden ja Hodgkin-lymfooman kehittymisen välisiä yhteyksiä on kuitenkin kuvattu:

  • perinnöllinen taipumus
  • Palkittu työ puunjalostuksessa
  • Hoito fenytoiinilla
  • Säteily tai kemoterapia
  • Infektiot, esim. B. Epstein-Barrin viruksella, mycobacterium tuberculosis, tyypin 6 herpesvirus, ihmisen immuunikatovirus (HIV)
  • Immunosuppressio, esim. B. elinsiirron jälkeen
  • synnynnäinen immuunipuutos, esim. Louis Barin oireyhtymä (Ataxia teleangiectatica), Klinefelterin oireyhtymä, Chédiak-Higashin oireyhtymä, Wiskott-Aldrichin oireyhtymä
  • Autoimmuunisairaudet, esim. B. nivelreuma, keliakia, Sjogrenin oireyhtymä, systeeminen lupus erythematosus (SLE)

Patogeneesi

Hodgkin-lymfooma syntyy seurauksena B-solujen klonaalisesta muuntumisesta patognomonisiksi Reed-Sternberg-soluiksi (pöllö-silmäsolut) ja Hodgkin-soluiksi. Syy on tuntematon. Taudin aikana kehittyy monissa tapauksissa hitaasti etenevä T-soluvälitteisen immuniteetin häiriö, joka tekee potilasta alttiiksi tavallisille bakteeri- ja epätyypillisille sieni-, virus- ja alkueläininfektioille. Lisäksi pitkittyneessä Hodgkin-lymfoomassa humoraalinen immuniteetti estyy. Hodgkinin lymfooman aiheuttamat suhteellisen harvinaiset kuolemat johtuvat enimmäkseen epäsuorasti sepsiksestä.

Oireet

Karkea, kumimainen, kivuton imusolmukkeiden turvotus on yleensä Hodgkin-lymfooman ensimmäinen oire. 60-70% tapauksista se on kohdunkaulan lymfadenopatia. Joillakin potilailla sairastunut imusolmuke sattuu, kun he käyttävät alkoholia. Vaikka tämä alkoholikipu on harvinaista, se on patognomoninen Hodgkin-lymfoomalle.

Usein Hodgkin-lymfoomaa sairastavat potilaat kärsivät B-oireista (mukana olevat oireet):

  • selittämätön kuume (> 38 ° C) usein ajoittainen
  • massiivinen yöhikoilu
  • ei-toivottu laihtuminen kakeksiaan saakka
  • kutina
  • Laske suorituskykyä
  • myöhemmin: alttius infektioille

Hodgkin-lymfooma ei yleensä rajoitu yhteen imusolmukkeeseen, ja myös sisäiset imusolmukkeet voivat vaikuttaa. Perna (splenomegalia), luuydin ja maksa (hepatomegalia) voivat vaikuttaa toissijaisesti.

Suurten kasvainmassojen kohdalla seuraavia oireita voi esiintyä lisääntyneen paineen ja massojen vuoksi kärsineillä alueilla:

  • intrahepaattinen tai ekstrahepaattinen sappitukos keltaisuudella
  • imusolmukkeiden tukos lantiossa tai nivusissa ja jalkojen turvotus
  • tracheobroncheal-puristus hengenahdistuksella
  • Keuhkokudoksen tunkeutuminen keuhkoonteloiden tai paiseiden muodostumisella
  • Halvaus johtuu selkäytimen puristumisesta epiduraalilla
  • Horner-oireyhtymä ja äänihuulen halvaus, kun kohdunkaulan sympaattinen ja toistuva hermo puristuvat suurentuneilla imusolmukkeilla.
  • Hermohermojen puristukset voivat aiheuttaa hermokipua.

Diagnoosi

Hodgkin-lymfoomaa epäillään, jos imusolmukkeiden turvotusta esiintyy kivuttomasti yllä kuvattujen B-oireiden yhteydessä ja erityisesti, jos alkoholikipu on kuvattu myös edellä ja sen katsotaan olevan patognomoninen Hodgkin-lymfoomalle.

Jos epäillään Hodgkin-lymfoomaa, on otettava koepala haavoittuneesta imusolmukkeesta ja tutkittava patohistologisesti. Koska B-oireita ei aina esiinny, patohistologinen tutkimus tulisi tehdä myös jokaiselle epäselvän syyn imusolmukkeiden turvotukselle, joka on jatkunut yli neljän viikon ajan tai on osoittanut etenemistä. Tätä käytetään selvittämään onko kyseessä Hodgkin-lymfooma vai muu sairaus.

Lisätutkimukset

Jos histologia on vahvistanut epäilyn Hodgkin-lymfoomasta, on jatkotutkimuksissa suoritettava hoidon kannalta merkitykselliset riskitekijät (katso alla). on selvennettävä. Lisätutkimuksia ovat:

Lääkärintarkastus

Yleisessä fyysisessä tutkimuksessa, joka sisältää perifeeristen imusolmukkeiden ja vatsan (erityisesti maksa- ja pernan alueet) huolellisen tutkimuksen, kaikki kliinisestä näkökulmasta epäilyttävät kohdat on dokumentoitava.

laboratorio

Seuraavat arvot on määritettävä laboratoriodiagnostiikalla

  • Punasolujen sedimentaationopeus (ESR)
  • Verenkuva erojakaumalla
  • Kliininen kemia (Gamma-GT, GOT, GPT, bilirubiini, kreatiniini, virtsahappo)
  • Alkalinen fosfataasi (AP)
  • Laktaattidehydrogenaasi (LDH)
  • HIV1 / 2-vasta-aineseulontatesti, hepatiitti B (anti-HBs, anti-HBc), hepatiitti C (anti-HCV)
  • naisilla: ß-HCG-testi

Rintakehän röntgenkuva

Kuvien tuottaminen kahdessa tasossa (s.a. ja sivusuunnassa) välikarsinan osallistumisen ja hoitoon liittyvän riskitekijän "suuri välikarsinan kasvain" (katso alla) selventämiseksi.

Laskettu tomografia

Niskan, rintakehän ja vatsan kontrastiväliaineen tietokonetomografia (CT) epäilyttävien kohdunkaulan, kainalon, rintakehän ja vatsan imusolmukkeiden löytämiseksi. Kontrastilla parannettu kaulan, rintakehän ja vatsan CT voidaan suorittaa yhtenä tutkimuksena osana koko kehon positroniemissiotomografiaa yhdessä tietokonetomografian (PET / CT) kanssa. PET / CT: tä käytetään alkuvaiheessa ja menetelmänä terapian kerrostamiseksi "annoksen suurentamisen" merkityksessä. PET-tutkimuksen tapauksessa lakisääteinen sairausvakuutus ei kuitenkaan takaa kustannusten kattamista. Jos olet allerginen varjoaineelle, magneettikuvaus (MRI) voidaan suorittaa vaihtoehtona CT: lle.

Sytologia ja histologia

Hodgkin-lymfooman diagnoosi tulisi tehdä koko imusolmun histologisesta tutkimuksesta tai toisen ensisijaisesti kärsineen elimen koepalasta. Hienoneulan biopsian sytologinen tutkimus ei ole riittävä. Referenssipatologin arviointia suositellaan.

Sonografia, MRI, tavanomaiset röntgenkuvat

Jos CT: n ja PET / CT: n havainnot eivät ole vakuuttavia, vahvistusta voidaan käyttää sonografialla, MRI: llä ja tavanomaisilla röntgensäteillä (esim. Vakauden arvioimiseksi luun osallistumisen yhteydessä) tai koepaloilla.

Hodgkin-lymfooman luokitus

Ann Arborin kaupungin Michiganin yliopiston tutkijat kehittivät vuonna 1971 Hodgkin-lymfooman (ja myös muun kuin Hodgkin-lymfooman) luokittelun vaiheiksi, jota käytetään edelleen nimellä Ann Arbor -luokitus.

Ann Arbor -luokitus

  • Vaihe 1: Ekstralymfaattisen alueen imusolmukealueen (LK-alue) osallistuminen (paikallinen osallistuminen imusolmukkeiden ulkopuolelle).
  • Vaihe 2: Kahden tai useamman LN-alueen tai paikallisesti rajoitetun ekstralymfatisen alueen osallistuminen kalvon samalle puolelle.
  • Vaihe 3: Kahden tai useamman imusolmukealueen tai ekstralymfaattisten elinten osallistuminen pallean molemmin puolin.
  • Vaihe 4: Yhden tai useamman ekstralymfaattisen elimen hajanainen tai levitetty osallistuminen imukudoksen kanssa tai ilman sitä.
  • Lisäys A: Ei B-oireita
  • Lisäys B: Tyypillisiä B-oireita

Jaottelu riskiryhmiin

Vaiheen kannalta riittävän hoitopäätöksen tekemiseksi on suositeltavaa jakaa potilaat riskiryhmiin Ann Arbor -luokituksen perusteella ottaen huomioon seuraavat riskitekijät:

  • Suuri välikarsinan kasvain> kolmasosa rinnan poikittaishalkaisijasta röntgensäteillä tai CT-kuvilla.
  • Ekstranodaalinen osallistuminen: kasvaimen leviäminen imukudoksen ulkopuolelle (imusolmukkeet, perna, kateenkorva, Waldeyerin kurkun rengas, liite Peyerin plakkit).
  • Punasolujen sedimentaatioaste ≥ 50 mm / h ilman B-oireita ja ≥ 30 mm / h B-oireiden kanssa.
  • Kolmen tai useamman imusolmukealueen osallistuminen.

riskiryhmät

  • Riskiryhmän varhaiset vaiheet: vaiheen 1 lisäys A tai B ja vaihe 2 A tai B ilman riskitekijöitä.
  • Riskiryhmän keskivaiheet (välivaiheet): vaihe 1 A tai B, vaihe 2 A, jossa on yksi tai useampi riskitekijä, vaihe 2 B, jos riskitekijät ovat korkeat ESR ja / tai ≥ 3 imusolmukealueet.
  • Riskiryhmän edistyneet vaiheet: Vaihe 2 B, jos riskitekijöiden E osallistuminen ja / tai suuri välikarsinan kasvain esiintyy, vaihe 3 A tai B, vaihe 4 A tai B.

Diagnoosi ennen hoitoa

Mahdollisten vakavien sivuvaikutusten ja / tai pitkäaikaisten seurausten vuoksi potilaan perushoito tulisi selvittää seuraavilla testeillä:

  • Sydämen terveys: elektrokardiogrammi, kaikukardiogrammi
  • Keuhkotoiminto
  • Kilpirauhasen toiminta (TSH = kilpirauhasta stimuloiva hormoni)
  • Sukurauhasten toiminta

Koska pääasiassa suhteellisen nuorilla lisääntymisikäisillä ihmisillä, jotka eivät ole vielä saaneet perhesuunnittelua päätökseen, kehittyy Hodgkinin lymfooma ja hoidot voivat vähentää hedelmällisyyttä tai aiheuttaa hedelmättömyyttä, potilaille on kerrottava hedelmällisyyden suojelutoimenpiteistä.

hoito

Hodgkin-lymfoomaa sairastavan potilaan asianmukainen hoito edellyttää läheistä yhteistyötä eri tieteenalojen lääkäreillä, kuten hemato-onkologit, patologit, psyko-onkologit, radiologit, ydinlääketieteen erikoislääkärit ja sädehoitoterapeutit sekä jatkohoidossa myös yleislääkäri. Jos komplikaatioita tai hoitoon liittyviä pitkäaikaisia ​​vaikutuksia ilmenee, potilaan hoitoon on otettava mukaan muita asiantuntijoita. Tämän monimutkaisen hoidon vuoksi standardoidut ja laadunvarmistetut menettelyt ovat välttämättömiä.

Saksalainen Hodgkin-tutkimusryhmä (GHSG [German Hodgkin Study Group]) pystyi osoittamaan, että osallistuminen kliiniseen tutkimukseen lisää progressiovapaata eloonjäämistä. Siksi jokainen Hodgkin-lymfoomaa sairastava potilas tulisi arvioida sen määrittämiseksi, voivatko he osallistua kliiniseen tutkimukseen.

Hoitopäätös tulisi tehdä potilaan kuulumisen perusteella johonkin kolmesta riskivaiheesta (katso yllä).

Varhaisen vaiheen hoito

Yhdistettyä kemoterapiahoitoa suositellaan ensisijaisena hoitona alkuvaiheen Hodgkin-lymfoomalle. Eristettyä sädehoitoa ei suositella. Potilaat, joilla on NLPHL (nodulaarinen lymfosyyttien hallitseva Hodgkin-lymfooma) vaiheessa IA ilman riskitekijöitä, ovat poikkeus, ja heitä tulisi hoitaa vain sädehoidolla.

Valittu kemoterapia on ABVD-järjestelmä:

  • A = adriamysiini (doksorubisiini)
  • B = bleomysiini
  • V = vinblastiini
  • D = DTIC (dakarbatsiini)

ABVD-järjestelmä tulisi suorittaa kahdessa jaksossa. Kemoterapian jälkeen on suoritettava sädehoito.

Välivaiheen hoito

Valittu hoito potilaille, joilla on Hodgkin-lymfooman alkudiagnoosi välivaiheessa, on yhdistelmähoito, joka koostuu useista (yhteensä neljästä) polykemoterapiasyklistä, jota seuraa paikallinen sädehoito. Yli 60-vuotiaita potilaita tulee, mikäli mahdollista, hoitaa kahdella BEACOPP-syklillä, joita on lisätty, ja seuraavilla kahdella ABVD-syklillä. Jos tämä ei ole mahdollista, potilaat saavat 4 ABVD-sykliä. BEACOPP-eskalaatit koostuvat seuraavista vaikuttavista aineosista:

  • Syklofosfamidi
  • Etoposidi (etoposidifosfaatti)
  • Adriamysiini
  • Prokarbatsiini
  • Vincristine
  • Bleomysiini
  • Prednisoni (prednisoloni)

Konsolidoitava sädehoito tulisi suorittaa kemoterapian jälkeen.

Edistyneen vaiheen hoito

Edistynyttä Hodgkin-lymfoomaa hoidetaan yleensä polykemoterapialla, jota seuraa sädehoito. Alle 60-vuotiaille aikuisille BEACOPP-hoitoa suositellaan. Syklien lukumäärä riippuu välivaiheesta PET / CT: llä, joka tulisi suorittaa kahden syklin jälkeen.

Hodgkin-lymfooman hoito on sovitettava alaryhmiin (yli 60-vuotiaat potilaat, joilla on HIV: hen liittyvä Hodgkin-lymfooma ja NLPHL) ja hoidon onnistumisesta riippuen.

Relapsihoito

Relapsihoito koostuu yleensä suuriannoksisesta kemoterapiasta autologisen kantasolusiirron kanssa. Tämän terapeuttisen lähestymistavan edellytys on kuitenkin onnistunut pelastuskemoterapia. Pelastushoitoa pidetään onnistuneena, jos> 50% pahanlaatuisista soluista on tapettu, eli osittainen remissio on saavutettu. Pelastushoito koostuu esim. B. neljästä kemoterapialohkosta (ifosfamidilla, gemsitabiinilla, prednisolonilla, vinorelbiinilla [IGEV]), jotka annetaan välittömästi ennen suuriannoksista hoitoa. Pelastushoito voidaan suorittaa myös brentuksimabilla / vedotiinilla tai, jos vastetta ei ole, muulla anti-PD1-vasta-aineella (pembrolitsumabi, nivolumabi).

Tukihoito

Tukihoito riippuu käytetystä hoito-ohjelmasta ja odotetuista sivuvaikutuksista. Ennaltaehkäisevä antibioosi lisääntyy vain BEACOPP: n yhteydessä / suositellaan suuriannoksista hoitoa. Tämä koskee myös granulosyyttipesäkkeitä stimuloivan tekijän (G-CSF) ennalta ehkäisevää käyttöä. Lisäksi on tarvittaessa toteutettava antiemeesi ja lääkkeisiin liittyvän polyneuropatian tai suun mukosiitin hoito.

ennuste

Hodgkin-lymfooman ennuste riippuu taudin vaiheesta. Lymfosyyttejä sisältävän alatyypin ennuste on suotuisa, huonoin lymfosyytti. Tällä hetkellä 95% potilaista voidaan saada täydellinen remissio ja noin 90% voidaan parantaa pitkällä aikavälillä. Suhteellinen viiden vuoden eloonjääminen vuosina 2013--2014 oli 85% naisilla ja 84% miehillä, naisten kymmenen vuoden eloonjääminen oli 81% ja miesten 78%.

profylaksia

Koska Hodgkin-lymfooman syitä ei tunneta, erityistä ennaltaehkäisyä ei ole.

Vihjeitä

Nykyisissä ohjeissa vallitsee vahva yksimielisyys siitä, että psyko-onkologiset hoitotoimenpiteet tulisi sisällyttää terapiakonseptiin. Jokaiselle Hodgkin-lymfoomaa sairastavalle potilaalle tulisi tarjota mahdollisuus psyko-onkologiseen keskusteluun nopeasti ja paikallisesti.

Uusintojen havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa suositellaan tarkkaa seurantahoitoa ensimmäisen kerran hoidon jälkeen (ensimmäisen vuoden välein joka kolmas kuukausi ja toisena neljäntenä vuonna kuuden kuukauden välein). Viidennestä vuodesta hoidon jälkeen potilaiden tulisi käydä seurantakäynnillä kerran vuodessa.

!-- GDPR -->