Virtsarakon syöpä

määritelmä

Virtsarakon syöpä on virtsarakon pahanlaatuinen kasvain. Virtsarakon uroteelisyövät ovat yleensä multifokaalisia. Virtsarakon karsinooman yleisimmin käytetty luokittelu perustuu T-vaiheeseen ei-lihasten invasiiviseen virtsarakon karsinoomaan (pTis, pTa, pT1) ja lihakseen invasiiviseen virtsarakon karsinoomaan (> pT2). Ei-invasiivinen virtsarakon karsinooma on edelleen jaettu kolmeen riskiryhmään: matala riski, väliriski ja korkea riski perustuen Euroopan syövän tutkimuksen ja hoidon järjestön riskiluokitukseen, jota kutsutaan myös EORTC: n riskiluokitukseksi. Ne eroavat toissijaisuusriskin ja etenemisen suhteen. Invasiivinen virtsarakon karsinooma on jaettu pulleaan ja verkkokalvoon infiltraatiotyyppiin. Lisäksi luokitus tehdään tasojen 1-3 luokittelutason mukaan.
Histologisesti uroteelisyöpä (95%) erotetaan levyepiteelikarsinoomasta (2%), adenokarsinoomasta (1%) ja muista yhteisöistä (esim. Urakaalikarsinooma, pienisoluinen karsinooma). Plaksoossolukarsinoomaa esiintyy tyypillisesti alueilla, joilla on skistosomiaasi.

Epidemiologia

Virtsarakon karsinooman (lukuun ottamatta karsinoomaa in situ ja T1a-vaiheen karsinoomia) iästä ja sukupuolesta riippuva ilmaantuvuus on noin 100 000 / vuosi. Miehet kärsivät taudista useammin kuin naiset. Virtsarakon karsinooma on miesten neljänneksi yleisin kasvain ja naisilla 14. yleisin kasvain Saksassa.
Virtsarakon karsinooman ilmaantuvuus vaihtelee alueellisesti. Esimerkiksi se on yleisempää Pohjois-Amerikassa ja Euroopassa kuin Aasiassa.
Virtsarakon syövän ilmaantuvuus kasvaa iän myötä. Yli 70% karsinoomista diagnosoidaan vasta 65 vuoden iän jälkeen.

syitä

Tiedetään, että perinnöllinen ei-polypoidinen paksusuolen syöpä (HNPCC) liittyy lisääntyneeseen virtsateiden ylempien syöpien riskiin.
Lisäksi tunnetaan erilaisia ​​syöpää aiheuttavia aineita, jotka voivat aiheuttaa virtsarakon syövän. Esimerkkejä ovat tietyt lääkkeet: syklofosfamidi, kloorinafatsiini, fenasetiini ja aristolokiinihappo. Ammatillisesti käytetyt aromaattiset amiinit on myös tunnistettu syöpää aiheuttaviksi aineiksi.

Luokan 1 aromaattiset amiinit ja rajoituksin luokan 2 sekä atsovärit, joista aromaattisia amiineja vapautuu aineenvaihduntaprosessien aikana, esitetään yhteenvetona niiden karsinogeenisuuden suhteen ammattitaudissa BK 1301. Ammatillisen virtsarakon syövän latenssiajat ovat hyvin pitkiä. Virtsarakon syövän kehittyminen kestää keskimäärin 37,9 vuotta.

Toinen virtsarakon syövän riskitekijä on tupakointi, joka kasvaa tupakoinnin pituuden ja kulutettujen savukkeiden määrän myötä. Lisäksi virtsarakon krooninen tulehdus voi myös johtaa lisääntyneeseen karsinooman kehittymisen riskiin. Erityisesti schistosomiasis tulisi mainita tässä. Ravintotekijöiden mahdollisen vaikutuksen kannalta voidaan osoittaa, että erityisesti vähän hedelmää sisältävä runsasrasvainen ruokavalio voi edistää virtsarakon syövän kehittymistä.

Tiedetään myös, että lantion sädehoito voi johtaa virtsarakon karsinoomaan useiden vuosien viiveen jälkeen.

Patogeneesi

Virtsarakon syövän patogeneesi on monimutkainen. Perus ero tehdään papillaarisista kasvaimista, joilla on yleensä pieni pahanlaatuinen potilas, ja invasiivisista kasvaimista. Geneettisiä muutoksia tapahtuu papillaarikasvaimen kehityksen aikana. Enimmäkseen tämä vaikuttaa FGFR3- ja HRAS-geeneihin. Tämä aktivoi RAS / MEK / ERK-signaalireitin.
Invasiiviset uroteelisyövät johtuvat vakavasta dysplasiasta ja karsinoomasta in situ. Tuumorisuppressorigeenien, kuten p53, RB1 tai PTEN, inaktivoivat mutaatiot ovat yleensä läsnä.

Oireet

Oireita, jotka voivat viitata virtsarakon syövän esiintymiseen, ovat:

  • Mikrohematuria
  • kivuton makrohematuria
  • positiivinen virtsasytologia
  • epäspesifiset ärsyttävät oireet, kuten virtsaaminen, dysuria tai pollakiuria

Virtsarakon syövän pääoire on karkea hematuria. Julkaisuista riippuen näiden osuus on 68-97,5% potilaista. Mikrohematuriaa esiintyy noin 10-15%: lla virtsarakon syöpäpotilaista. Erityisesti in situ -karsinoomaa sairastavilla potilailla on usein mikrohematuria. Ärsytysoireita ilmenee noin 20-25%: lla virtsarakon syöpäpotilaista. Näiden valitusten syy on yleensä mukana oleva virtsatieinfektio. Edistynyt kasvainvaihe liittyy todennäköisemmin kylkikivuun, luukipuun ja painonlaskuun tai yöhikoiluun.

Diagnoosi

Diagnoosi alkaa potilaan sairaushistoriasta.

Varhaisen havaitsemisen seulonta

Virtsarakon syövän yleistä varhaisdiagnoosia / seulontaa ei suositella ohjeessa. Suuririskisissä ryhmissä (esim. Tupakoitsijat, ammatilliset riskiryhmät) voidaan kuitenkin tehdä virtsatesti mikrohematuriaa varten, jotta virtsarakon syöpä voidaan havaita aikaisemmin. Toistuvan oireettoman mikrohematurian tapauksessa ilman hyvänlaatuista syytä ohjeessa suositellaan potilaan urologista arviointia.

Mikrohematuria

Jos kyseessä on toistuva oireeton mikrohematuria ilman hyvänlaatuista syytä, ohjeessa suositellaan virtsan sedimentin mikroskooppista tutkimusta. Tätä voidaan käyttää erytrosyyttien morfologian arviointiin. Virtsasytologia tulisi suorittaa tuoreesta virtsasta tai aamuvirtsasta.

Ensisijainen diagnoosi

Virtsarakon karsinoomasta on kliininen epäily, ohjeessa suositellaan ultraäänitutkimuksen suorittamista. Virtsan stasis-munuaiset tai, mieluiten, suora kasvaimen havaitseminen voi tapahtua täällä. Myös valkoisen valon kystoskopia tulisi suorittaa. Tämä edustaa virtsarakon syövän diagnoosin standardia.Se voidaan suorittaa sekä joustavasti että jäykästi. Joustava kystoskopia osoittaa potilaan paremman mukavuuden ja pienemmän sairastuvuuden.

Jos kystoskopia vahvistaa epäilyn virtsarakon karsinoomasta, on tehtävä histologinen vahvistus.
Negatiivisen kystoskopian tapauksessa ohje suosittelee ylemmän virtsateiden selventämistä. Myös virtsan sytologian ollessa positiivinen ilman todisteita karsinoomasta in situ, virtsateiden ylempi osa on selvitettävä.

Verrattuna tavanomaiseen valkoisen valon TUR-B: hen, tuumorin havaitsemisnopeutta voidaan lisätä noin 20% fluoresenssiavustetulla TUR-B: llä heksyyliamiinivenolevulinaatilla. Karsinoomien havaitsemista in situ voidaan myös lisätä 40% tällä menetelmällä. Ohje suosittelee tätä menetelmää potilaille, joilla on: multifokaaliset kasvaimet ja / tai korkealaatuiset (erilaistumattomat tai anaplastiset) kasvaimet historiassa ja / tai epäilty karsinooma in situ (esim. Positiivinen virtsasytologia).

Immunohistokemia

Ohjeessa todetaan, että jos ensisijainen kasvaimen erilaistuminen on epätyypillistä, kudoksen immunohistokemiallinen tutkimus voidaan suorittaa. Markkereita, joita voidaan käyttää järkevästi tähän tarkoitukseen, ovat esimerkiksi GATA3, p63, CK7, CK20, Uroplakin III, Chromogranin ja muut. Immunohistokemiaa voidaan käyttää myös erottamaan etäpesäkkeet toisesta primaarikasvaimesta uroteelikasvaimen poikkeavasta erilaistumisesta. Toinen mahdollinen sovellus on ero uroteelin reaktiivisen atypian ja neoplastisten muutosten (esim. Karsinooma in situ tai dysplasia) välillä. Immunohistokemiallisesta värjäyksestä voi olla apua myös invasiivisten yksittäisten solujen, angio-invasion tai havaittujen lihassyiden havaitsemisessa biopsiassa (vaiheistustarkoituksia varten).

Kasvaimen lavastus

Virtsarakon karsinooman yleinen luokitus käyttää T-vaihetta erottamaan ei-lihakseen invasiivinen virtsarakon karsinooma (pTis, pTa, pT1) lihasinvasiivisesta virtsarakon karsinoomasta (> pT2).

Kasvaimen vaiheet (virtsarakon karsinooma)

Suora kasvain

  • pTa: kasvain rajoittuu virtsarakon limakalvoon
  • pTIS: kasvain rajoittuu virtsarakon limakalvoon, mutta erittäin aggressiivinen
  • pT1: kasvain murtuu limakalvon läpi, mutta ei ole vielä kasvanut virtsarakon lihakseen.
  • pT2: virtsarakon lihakseen kasvanut kasvain
  • pT3: kasvain, joka on kasvanut virtsarakkoa ympäröivään rasvakudokseen virtsarakon lihaksen ulkopuolella, mutta ei naapurielimiin
  • pT4: kasvain, joka on kasvanut naapurielimiin (lantion luut, emätin, kohtu, eturauhanen)

Mitä tulee imusolmukkeiden etäpesäkkeisiin

  • N1: imusolmukkeiden etäpesäkkeet enintään 2 cm
  • N2: yksi tai useampi imusolmukemetastaasi 2-5 cm
  • N3: yksi tai useampi imusolmukemetastaasi on suurimmillaan yli 5 cm

Mitä tulee etäisiin etäpesäkkeisiin

  • M0: ei etäisiä etäpesäkkeitä
  • M1: etäiset etäpesäkkeet

Ei-lihaksen invasiivisen virtsarakon syövän kuvantaminen

Muuhun kuin lihasten invasiiviseen virtsarakon syöpään rutiini-ultraääni tulisi suorittaa ohjeiden mukaisesti. Jos kasvain on trigonin alueella ja / tai jos kyseessä on useita kasvaimia ja / tai korkealaatuisten kasvainten tapauksessa, tulisi tehdä virtsateiden ylemmän alueen kuvantaminen (CT-urografia). Vaihtoehtona CT-urografialle voidaan suorittaa magneettikuvaus (MRI) varjoaineella / MR-urografialla tai erittävä urogrammi.

Kuvantaminen lihaksen invasiivisesta virtsarakon syövästä

Ohje suosittelee vatsan (CT-urografialla), lantion ja rintakehän tietokonetomografian (CT) suorittamista varjoaineella lihasinvasiivisen virtsarakon syövän läsnä ollessa. Lantion CT-tutkimuksen sijasta voidaan tehdä MRI.
Jos on kliinisiä oireita tai poikkeavia diagnostisia löydöksiä, on suoritettava kallon TT tai luun scintigrafia.

Imusolmukkeiden tila

N-tilan määrittämiseksi ohje suosittelee vähintään kahdeksan imusolmukkeen tutkimista. Imusolmukkeen koko on kirjattava ja mahdollinen kasvu kuvatun kapselin ulkopuolelle. Lisätietoja on AWMF-ohjeissa.

hoito

Operatiiviset toimenpiteet

Transuretraalinen murto-resektio (TUR)

Potilailla, joilla on ei-lihasten invasiivinen virtsarakon syöpä, viitataan usein TUR: iin. Pienemmät virtsarakon kasvaimet tulee poistaa totoaan. Virtsarakon kasvainten murto-osa-resektiota varten tulisi sisällyttää detrusorilihakset. Seuraavat löydökset tulisi arvioida leikkauksen aikana: kasvaimen koko, kasvainten sijainti ja määrä.

Diagnostista tarkkuutta laajuuden ja kasvaimen luonnehdinnan suhteen voidaan lisätä seurantaresektiolla potilailla, joilla on ei-lihasten invasiivinen virtsarakon karsinooma ja keskisuuri tai korkea riskiryhmä. Tämä koskee erityisesti potilaita, joilla primaarinen TUR oli epätäydellinen ja joilla on pT1-kasvaimia, ellei TUR: n alkuvaiheessa (lukuun ottamatta matalan pTa: n tasoa) ja kaikissa korkean asteen kasvaimissa (lukuun ottamatta primaarista pTis: ää) ei ollut havaittavissa lihasta.

Onkologiselta kannalta resektio tulisi suorittaa kuuden viikon kuluessa ensimmäisestä leikkauksesta.

Kystektomia voidaan tehdä myös korkean riskin ei-lihasten invasiiviselle virtsarakon syöpälle. On huomattava, että potilailla, joilla on korkean riskin ei-lihasten invasiivinen virtsarakon karsinooma, kehittyy relapseja jopa 84 prosentissa tapauksista tai etenee jopa 45 prosentissa viiden vuoden kuluessa. Radikaalia kystektomia suositellaan potilaille, joilla on korkein riski tai jotka ovat epäonnistuneet Bacille-Calmette Guerin (BCG) -tablettihoitona. Ohjeen mukaan radikaalia kystektomiaa tulisi tarjota myös potilaille, joilla on lihasinvasiivinen virtsarakon karsinooma (> pT2). Tämä voidaan tarvittaessa tehdä myös laparoskooppisesti. Sympaattisia ja parasympaattisia hermokuituja tulisi säästää seksuaalisuuden ja sulkijalihaksen toiminnan ylläpitämiseksi. Vaihtoehtona lihasinvasiivisen virtsarakon karsinooman radikaaliselle kystektomialle voidaan käyttää myös primaarista elimiä säilyttävää hoitoa (transuretraalinen resektio, jota seuraa kemoradioterapia). Potilaiden tulisi olla cT2-T4 cN0 / Nx M0 -vaiheessa. Osana radikaalia kystektomiaa lantion imusolmukkeiden poistaminen voi parantaa etenemisvapaa- tai kasvainkohtaista eloonjäämistä ja kokonaiselossaoloa. Riittävän kahdenvälisen lantion imusolmukkeiden poistamiseksi ohje suosittelee vähintään 10-16 imusolmukkeen poistamista ja arviointia.

Kystektomia palliatiivisessa tilanteessa

Jos oireita ei voida hallita riittävästi vähemmän invasiivisilla toimenpiteillä (verenvuoto, fekaalia, virtsateiden tukkeutuminen, kipu), kystektomia voidaan suorittaa myös potilaille, joilla on palliatiivinen indikaatio (pT4b ja / tai metastaattinen karsinooma M1).

Virtsan kulkeutuminen radikaalin kystektomian jälkeen

Radikaalin kystektomian jälkeen jonkinlainen virtsan kulkeutuminen on välttämätöntä. Virtsansiirtoa voidaan suorittaa useita erilaisia. Tässä erotetaan toisistaan ​​inkontinenssin aiheuttamat virtsankatkaisut, kuten ureteraalisen ihon fistelin tai ileumin tai ileumin muodot. Paksusuolen kanava ja virtsaamisen suuntaus mantereella. Näitä ovat esimerkiksi katetroitavat pussin muodot, ortotooppinen virtsarakon korvaus (neobladder) ja transrektaalinen virtsan kulkeutuminen (ureterosigmoidostomia).

Adjuvanttihoito

Postoperatiivinen varhainen solunsalpaajahoito TUR-virtsarakon resektion jälkeen

Ohje suosittelee varhaista adjuvanttihoitoa solunsalpaajahoitoon potilaille, joilla on kliinisesti ei-lihasten invasiivisia virtsarakon kasvaimia. Suurimmat vasta-aiheet tälle hoitomenetelmälle ovat runsas verenvuoto ja virtsarakon perforaatio. Potilailla, joilla on virtsarakon primaarinen unifokaalinen tai matalan riskin uroteliaalinen karsinooma, on suurin hyöty varhaisen kemoterapian tiputtamisen yhteydessä.

Adjuvanttinen intravesikaalinen tiputushoito

Potilailla, joilla on virtsarakon matalan riskin uroteelisyöpä, ohjeessa ei suositella muita adjuvantteja solunsalpaajahoitoon TUR: n ja varhaisen tiputuksen jälkeen.
Jos potilaat ovat keskitason riskivaiheessa, tulisi suorittaa solunsalpaajahoito tai BCG-tiputus. BCG-tiputushoitoa tulisi käyttää korkean riskin potilailla, ellei varhaisista kystektomiaista ole ilmoitettu. Jos täydellinen remissio saavutetaan, ohjeen mukaan hoitoa jatketaan vähintään 1–3 vuoden ajan (ylläpitohoito). Näillä potilailla BCD-tiputus näyttää olevan hyödyllisempi kuin kemoterapia uusiutumisasteen vähentämisessä. BCG-hoitoa suositellaan myös potilaille, joilla on vain karsinooma in situ. Vaihtoehtoisesti näille potilaille voidaan suorittaa radikaali kystektomia.

Neoadjuvantti / adjuvantti kemoterapia ja palliatiivinen kemoterapia

Potilailla, joilla on lihasten invasiivinen virtsarakon karsinooma, on osoitettu, että kemoterapia ensisijaisena hoitona parantaa potilaan eloonjäämistä. Siksi ohjeessa suositellaan tietojen antamista neoadjuvantti- tai adjuvanttihoidon vaihtoehdoista. Neoadjuvanttisen kemoterapian tulisi sisältää kolme tai neljä sykliä sisplatiinia sisältävää yhdistelmähoitoa. Ohje suosittelee kuvantamisen uudelleen lavastamista kahden syklin välein etenemisen estämiseksi.
Kolmen tai neljän adjuvanttiyhdistelmähoidon syklin tulisi myös olla sisplatiinipohjaisia. Potilaille, joilla on virtsarakon metastaattinen uroteliaalinen karsinooma, ohjeessa suositellaan sisplatiinia sisältävää kemoterapiaa, jos heidän yleinen tilansa ja muut sairaudet sallivat. Potilaita, joille sisplatiinihoito ei ole vaihtoehto, tulee hoitaa gemsitabiini / karboplatiinilla.

Kasvaimen seuranta

Kasvaimen seuranta ei-lihasten invasiiviselle virtsarakon syövälle

Potilaille, joilla on ei-lihasten invasiivinen virtsarakon karsinooma, suositellaan säännöllistä urologista seurantaa, koska heillä on taipumus uusiutua ja taudin etenemisvaara. Uusiutumisen todennäköisyyden ja etenemisen mukaan potilaat luokitellaan riskiryhmiin matalan riskin, keskiriskin ja korkean riskin.
Kasvainten lukumäärä, kasvaimen halkaisija, edellinen toistumistiheys, pT-vaihe, mukana oleva pTis ja luokittelu sisältyvät tähän luokitukseen.
Muita ei-lihasten invasiivisen virtsarakon karsinooman riskitekijöitä ovat lymfovaskulaarinen invasio ja tietyt histologiset variantit (plasmatosydoidi, okasepiteelikomponentit jne.)

Seurantahoitoon kuuluu kasvaimen uusiutumisten, aineenvaihdunnan muutosten varhainen havaitseminen, toiminnallisten häiriöiden havaitseminen ja psyko-onkologisen-sosiaalisen tilan kirjaaminen. Riskiryhmästä riippuen (matala riski, väliriski ja korkea riski) seurantahoito sisältää seuraavat tutkimukset määritellyin aikavälein: laboratorio- ja verikaasuanalyysi, virtsaviljely, virtsasytologia, virtsaputken huuhtelusytologia, B12-vitamiini, sonografia, CT-rintakehä / vatsa, mukaan lukien urografia, stooman hallinta, anamneesi ja kontinenssi Seksuaalinen toiminta ja anamneesi, psyko-onkologinen sosiaalinen tila.

Lihaksen invasiivisen virtsarakon syövän seuranta

Asianmukainen seuranta hoitojärjestelmässä potilaille, joilla on lihasinvasiivista virtsarakon syöpää, riippuu primaarikasvaimen laajuudesta: paikallisesti rajoitettu (pT3 ja / tai pN1) ja alkuvaiheen hoito: radikaali kystektomia ja virtsan kulkeutuminen vs. radioaktiivinen (kemoterapia) virtsarakon. Kasvaimen uusiutumisen ilmaantuvuus lihasinvasiivista virtsarakon karsinoomaa sairastavilla potilailla kasvaa paikallisesti edenneen kasvainvaiheen (> pT3) ja / tai imusolmukkeiden osallistumisen (pN +) yhteydessä. Seurantahoito sisältää seuraavat diagnoosit määrätyin väliajoin: laboratorio- ja verikaasuanalyysi, virtsaviljely, virtsasytologia, virtsaputken huuhtelusytologia, B12-vitamiini, sonografia, CT-rintakehä / vatsa, mukaan lukien urografia, stooman hallinta, kontinenssin anamneesi ja seksuaalinen toiminta ja psyko-onkologisen sosiaalisen aseman anamneesi. Lisätietoja on AWMF-ohjeissa.

ennuste

Yleensä voidaan osoittaa, että nuoremmilla potilailla on parempi ennuste kuin vanhemmilla potilailla. Mitä edistyneempi kasvain, sitä huonompi ennuste. Varhaisessa vaiheessa havaituilla kasvaimilla (pTa, T1 tai karsinooma in situ) on siis parempi ennuste kuin edenneillä virtsarakon karsinoomilla.
Potilailla, joilla on verkkokalvon tunkeutumismalli, ennuste on huonompi kuin potilailla, joilla on pullea kasvutyyppi.
Esimerkkejä muista virtsarakon syöpäpotilaiden eloonjäämisen ennustetekijöistä ovat ECOG-suorituskykytila ​​(> 1), maksametastaasien esiintyminen, hemoglobiiniarvo (<10g / dl) ja aika kasvaimen etenemiseen ensilinjan kemoterapian jälkeen. Yhä useampi riskitekijä liittyy merkittävään kokonaiseloonjäämisen heikkenemiseen. Viiden vuoden eloonjäämisaste vaihtelee 80%: sta (vaihe pT2) noin 20%: iin imusolmukkeiden mukana.

profylaksia

Virtsarakon syövän ehkäisemiseksi suositellaan potentiaalisten karsinogeenien välttämistä ja kroonisten infektioiden (esim. Skistosomiaasin) hoitamista varhaisessa vaiheessa. Katso lisätietoja ohjeista.

Vihjeitä

Virtsarakon karsinooma voi liittyä työhön (BK 1301).

!-- GDPR -->