Gastroesofageaalinen refluksitauti

määritelmä

Montrealin luokituksen mukaan gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on silloin, kun gastroesofageaalinen refluksi aiheuttaa häiritseviä oireita ja / tai komplikaatioita. Tämä luokitus sisältää myös oireettomat potilaat, joilla on komplikaatioita (esim. Barrettin ruokatorvi). GERD on jaettu eri muotoihin:

  • NERD (ei-eroosiivinen refluksitauti): 60% potilaista kärsii NERD: stä. Sille on ominaista endoskooppisesti havaittavien vaurioiden puuttuminen (eroosiot, ahtaumat, Barrettin ruokatorvi).
  • ERD (eroosinen refluksitauti): Tämä on GERD-muoto, jolla on histopatologisia todisteita endoskooppisesti näkyvistä limakalvovaurioista. Tämä muoto vaikuttaa 40 prosenttiin GERD-potilaista.
  • Barrettin ruokatorvi: GERD voi johtaa ruokatorven epiteelin dysplasiaan, joka tunnetaan nimellä Barrettin ruokatorvi. Tosiasiallisesti monikerroksinen koristamaton terminaalisen ruokatorven epiteeli muunnetaan suolistotyypin pylväsepiteeliksi pikarisolujen avulla. Barrettin ruokatorvi on syöpää edeltävä tila ruokatorven adenokarsinoomalle, jota esiintyy noin 10 prosentissa tapauksista.
  • Yliherkkä ruokatorvi: Yliherkkä ruokatorvi määritellään muodollisesti normaaleiksi refluksitapahtumiksi, jotka aiheuttavat kliinisesti närästystä ja muita oireita. Yliherkkä ruokatorvi perustuu sisäelinten kivun havaitsemisen lisääntymiseen.
  • Ruokatorven ylimääräinen ilmentymä: GERD: n esofageaalisiin ilmentymiin kuuluvat kurkunpään tulehdus, krooninen yskä, astma ja hammaskiilen eroosiot.
  • Toiminnalliset refluksoireet: Potilailla on oireita, kuten Närästys. Patologista refluksointia ei kuitenkaan voida havaita. Lisäksi kivutiedoilla ei ole ajallista yhteyttä fysiologisiin refluksitapahtumiin. Happoja estävä hoito on siksi tehottomaa näillä potilailla. Syyn epäillään olevan lisääntynyt afferentti ruokatorven herkkyys.

Epidemiologia

Gastroesofageaalisen refluksitaudin esiintyvyys on 10-20% väestöstä. 60% sairastuneista kärsii NERD: stä, eli oireenmukaisesta refluksitaudista, jossa ei ole todisteita limakalvovaurioista, ja 40% kuitenkin ns. ERD: stä. GERD vaikuttaa naisiin ja miehiin tasa-arvoisesti. GERD voi vaikuttaa sekä aikuisiin että lapsiin. GERD: n todennäköisyys kasvaa iän myötä.

syitä

Patofysiologian mukaan tehdään ero ensisijaisen ja sekundaarisen GERD: n välillä.

Ensisijainen GERD

80-90%: n esiintyvyydellä primaarinen GERD on yleisempi muoto. Syynä on ruokatorven alemman sulkijalihaksen tai sydämen vajaatoiminta nielemisen ulkopuolella. Syntymä on usein epäselvä. Samanaikaista aksiaalista hiatal tyrää esiintyy 90 prosentissa tapauksista.

Tämän puutteen vaikuttavat tekijät voivat olla:

  • Kahvia, tupakointia, suuria aterioita illalla
  • Lihavuus ja siihen liittyvä lisääntynyt vatsaontelon paine
  • stressi
  • Reiden pallean puute
  • Hänen kulma (= ruokatorven ja mahalaukun välinen kulma)> 60 °

Toissijainen GERD

Jos ruokatorven alemman sulkijalihaksen häiriön syyt voidaan määrittää, sitä kutsutaan toissijaiseksi GERD: ksi. Toissijaisen GERD: n tärkeimmät syyt ovat:

  • raskaus
  • Jatrogeeniset syyt (esim. Mahalaukun poisto)
  • Pylorinen ahtauma, pohjukaissuolen ahtauma
  • Skleroderma

Patogeneesi

Fysiologisesti on olemassa suojamekanismeja gastroesofageaalista refluksointia vastaan. Tärkein refluksisulku on alempi ruokatorven sulkijalihakset, joka sijaitsee vatsan ja ruokatorven välissä. Sen paine on yleensä korkeampi kuin mahansisäinen paine, mikä suojaa gastroesofageaalista refluksointia vastaan. Se on suljettu levossa ja avautuu nieltäessä. Jos ruokatorven alempi sulkijalihas epäonnistuu, voi tapahtua gastroesofageaalinen refluksi.

Lisäksi ruokatorven puhdistuma voi olla vähentynyt, mikä johtaa siihen, että refluksi pysyy ruokatorvessa pidempään.

Toisaalta gastroesofageaalinen refluksi voi tapahtua, jos läsnä on suuria määriä mahahappoa ja / tai ruokatorven peristaltiikka on heikentynyt.
Ylellisten aterioiden yhteydessä tapahtuu korkea happotuotanto, joka aiheuttaa sitten korkean happokonsentraation sydämen lähellä olevilla alueilla. Tämä voidaan työntää ylös ruokatorveen. Muodostuu niin kutsuttu "happotasku".

Oireet

Ruoansulatuskanavan refluksitaudin oireet ovat erityisen ilmeisiä tietyissä tilanteissa, esim. B. Muutokset kehon asennossa (erityisesti makuuasennossa, kumartumisessa) alkoholin käytön jälkeen ja stressin aikana. Taudin pääasiallinen oire on närästys, joka esiintyy pääasiassa makaamassa ja aterian jälkeen. Useimmat potilaat valittavat myös painetta rintakehässä, ilman röyhtäilyä, ruokajäämien regurgitaatiota, nielemisvaikeuksia, kroonista ärtynyttä yskää ja yöllistä yskäihoa. Pahoinvointia, oksentelua ja pahanhajuista hengitystä voi myös esiintyä.

Hapon refluksi voi liittyä unettomuuteen myös ilman tyypillisiä refluksioireita.

GERD-potilaat kärsivät usein elämänlaadun heikkenemisestä.

Diagnoosi

anamnese

GERD: n diagnoosi alkaa anamneesista, joka on ensisijaisesti tarkoitettu refluksoireiden (esim. Närästys, hapon regurgitaatio) ja refluksiin liittyvien oireiden (esim. Epigastriakipu, rintakipu, dysfagia, odynofagia, polttava tunne kurkussa) ja kurkku). Lisäksi on kiinnitettävä huomiota potilaan ottamiin lääkkeisiin, koska lääkitys voi aiheuttaa tai pahentaa GERD: tä. Näitä lääkkeitä ovat muun muassa:

  • Kalsiumkanavasalpaajat
  • Nitro-valmisteet
  • Teofylliinit
  • Aminofylliinit
  • Bentsodiatsepiinit

Empiirinen hoito

Ohjeen mukaan empiirinen hoito protonipumpun estäjillä (PPI) voidaan sitten suorittaa ilman lisädiagnoosia potilaille, joilla on tyypillisiä refluksioireita eikä hälytysoireita ole. Ohjeen mukaan esim. B. dysfagia, odynofagia, tahaton painonpudotus, anemia, ahtauma tai haava.

Esophagogastroduodenoscopy ja pH-metria

Jos valitukset ovat epäselviä ja / tai hälytysoireita esiintyy ja / tai potilaan pyynnöstä ja / tai jos refluksioireet ovat jatkuneet useita vuosia, lisädiagnostiikka tulisi suorittaa esophagogastroduodenoscopy ja / tai pH-metrialla (impedanssi) .

24h-ph-metrialla ja pH-metry-MII: llä (= monikanavainen intraluminaalinen impedanssimittaus) on korkein herkkyys ja spesifisyys refluksitautin diagnosoimiseksi. Tämä antaa mahdollisuuden tehdä kvantitatiivinen lausunto refluksin laajuudesta, jota voidaan sitten verrata normaaliarvoihin. Impedanssimittaus on herkempi ja sillä on mahdollisuus tallentaa ei-happamat refluksointijaksot ja pystyä korreloimaan ne valitusten kanssa, mutta se on kalliimpaa, harvinaisempaa ja monimutkaisempi arvioida.

biopsia

Ruokatorven biopsia tulisi tehdä tietyissä olosuhteissa. Jos eosinofiilistä ruokatorvitulehdusta epäillään differentiaalidiagnoosina tai jos Barrettin ruokatorvea epäillään makroskooppisesti, tulee suorittaa ruokatorven endoskooppinen biopsia.

luokitus

Refluksi-ruokatorvitulehdus tulisi luokitella Los Angelesin luokitusohjeiden mukaan. Tämä jakaa GERD: n neljään vaiheeseen A-D:

  • Vaihe A: endoskooppiset löydökset ≥ 1 limakalvovaurio <0,5 cm, jotka eivät ulotu limakalvon kahden pituussuuntaisen poimun kärjen yli
  • Vaihe B: endoskooppiset löydökset, joissa on vaurioita> 0,5 cm, jotka eivät ulotu limakalvon kahden pituussuuntaisen poimun kärjen yli
  • Vaihe C: endoskooppinen havainto osoittaa useiden limakalvopoikkeamien risteytymisen, ei pyöreitä vikoja, se vaikuttaa <75%: iin ruokatorven koko ympärysmitasta
  • Vaihe D: endoskooppiset löydökset, joissa on pyöreitä yhteneviä eroosioita, jotka vaikuttavat> 75%: iin ruokatorven kokonaismäärästä

Ohjeen mukaan Helicobacter pylori -diagnostiikka voidaan suorittaa GERD-potilailla. Jos H. pylori havaitaan, on tehtävä hävittämishoito.

hoito

Seuraaviin hoitotavoitteisiin pyritään ohjeen mukaisesti:

  • Tyydyttävän oireiden hallinta
  • Parannetaan endoskooppisesti näkyviä refluksoituneita ruokatorvitulehduksia
  • GERD-komplikaatioiden (esim. Verenvuoto, ahtauma tai karsinooma) ehkäisy

Ei-lääkehoito

Ylipainoisilla potilailla painonpudotuksen tulisi olla parhaimmillaan seuraavalla painon normalisoinnilla.

Tukitoimenpiteinä voidaan käyttää myös toimenpiteitä, kuten sängyn pään nostaminen ja myöhäisten aterioiden välttäminen.

Lääketieteellinen hoito

Yleensä protonipumpun estäjiä käytetään GERD: n hoitoon. Annostus ja hoidon kesto riippuvat v. a.GERD: n kliinisistä ja endoskooppisista ominaisuuksista sekä siitä, käytetäänkö hoitoa akuuttina vai pitkäaikaisena terapiana.

Ohjeen mukaan muita lääkkeitä (esim. Antasidit ja H2-reseptoriantagonistit, kuten ranitidiini, famotidiini, nitsatidiini tai simetidiini) voidaan käyttää yksittäisissä tapauksissa kliinisellä menestyksellä osana NERD-hoitoa. Ne ovat kuitenkin tehokkuudeltaan huonompia kuin PPI: t.

Trisyklisiä masennuslääkkeitä ja serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI) voidaan käyttää yksinään tai yhdessä PPI: n kanssa yliherkän ruokatorven tai toiminnallisen närästyksen ohjeen mukaisesti.

Operatiiviset toimenpiteet

Jos hoidolle on pitkäaikainen tarve, erityisesti anatomisesti ja toiminnallisesti epäpätevän antirefluksiesteen tapauksessa, antireflux-operaatio voidaan arvioida ohjeen mukaisesti. Koska PPI: tä käyttävä GERD-hoito on erittäin tehokasta, on tärkeää valita huolellisesti potilaat, jotka ovat oikeutettuja leikkaukseen. Ihannetapauksessa myös mahdollisimman monet seuraavista kriteereistä tulisi täyttää ennen mahdollista toimenpidettä:

  • Hiatal tyrä
  • Tyypillisten oireiden esiintyminen
  • Pitkä refluksointihistoria
  • Pätemätön antirefluksiesto
  • Patologinen happoaltistus ja oireiden korrelaatio
  • Positiivinen vaste PPI-hoitoon
  • Pakollinen PPI-annoksen nostaminen
  • Heikentynyt elämänlaatu

Seuraavia kirurgisia toimenpiteitä suositellaan GERD-hoidossa, jos se on osoitettu, ohjeen mukaisesti:

  • Laparoskooppinen fundoplication
  • Laparoskooppinen fundoplikaatio yhdessä hiatal tyrän leikkauksen kanssa todistettujen suurten ja / tai ruokatorven tyrien yhteydessä

ennuste

Refluksitauti voidaan hoitaa hyvin. 90 prosentissa tapauksista refluksiösofagiitti paranee PPI-hoidon aikana. Hoito lopetetaan kuitenkin 50%: lla potilaista. Hoitamattomana GERD voi johtaa erilaisiin komplikaatioihin, joista osa voi olla hyvin vakava.

Refluksi ruokatorvitulehdusta voi esiintyä. Barrettin ruokatorvi voi myös johtaa noin 5 prosenttiin GERD-potilaista. Tämä on ruokatorven adenokarsinoomaa edeltävä tila. Noin joka kymmenennellä Barrettin ruokatorven potilaalla kehittyy adenokarsinooma.

On myös aspiraation vaara, joka voi johtaa krooniseen keuhkoputkentulehdukseen tai jopa keuhkokuumeeseen. Hoitamattomana GERD voi myös johtaa ruokatorven ahtaumiin ja ahtaumiin. Akuuttia tai kroonista verenvuotoa voi myös esiintyä, mikä voi johtaa anemiaan.

profylaksia

Ruokavalio voi vähentää mahahapon tuotantoa. Tämä sisältää ennen kaikkea suosituksen syödä runsaasti emäkset sisältävää ja vähän rasvaa sisältävää ruokavaliota. On myös suositeltavaa vähentää tai normalisoida ruumiinpainoa, jos olet ylipainoinen.

Lukuisat lääkkeet voivat vaikuttaa ruokatorven alempaan sulkijalihakseen ja siten edistää gastroesofageaalisen refluksin esiintymistä. Siksi nykyinen lääkitys on tarkistettava kriittisesti ja vaihdettava tarvittaessa. Toimenpiteet, kuten suurten aterioiden syömättä jättäminen juuri ennen nukkumaanmenoa ja sängyn sängynpään nostaminen nukkuessa, voivat torjua mahdollista palautusjäähdytystä.

PPI-hoidon lopettamisen jälkeen tapahtuneen korkean uusiutumisasteen korjaamiseksi GERD: n parantumisen jälkeen voi olla hyödyllistä suorittaa PPI-ylläpitohoito. Tietyissä olosuhteissa "on demand" -hoito, ts. PPI-hoito vain refluksoireiden ilmetessä, on tehokas vaihtoehto.