Divertikuliitti

määritelmä

Paksusuolen seinät koostuvat useista kerroksista. Jos sisemmät kerrokset, limakalvo ja submukoosa puristuvat suolen seinämän lihaskerrosten aukkojen läpi, voi muodostua ulkonemia, ns (pseudo-) diverticula. Jos kaikki suolen seinäkerrokset, lihakset mukaan lukien, kulkevat lihasraon läpi, puhutaan todellisesta divertikulaarista. Jos divertikulaarit ovat oireettomia, niitä kutsutaan divertikuloosiksi. Jos tällainen divertikulaari tulehtuu, divertikuliitti tai divertikulaarinen sairaus kehittyy. Jos tulehdus rajoittuu divertikulaariin, sitä kutsutaan peridivertikuliitiksi. Jos ympäröivä suoliston kudos vaikuttaa myös, sitä kutsutaan perikoliitiksi.

Divertikuliitti luokitellaan CDD: n (divertikulaarisen taudin luokitus) mukaan divertikulaarisiin sairauksiin:

  • Tyyppi 0: oireeton divertikuloosi
  • Tyyppi 1: akuutti komplisoitumaton divertikuliitti
    YTyyppi 1a: ilman flegmonoottista ympäristöreaktiota
    YTyyppi 1b: flegmonoisella ympäristöreaktiolla
  • Tyyppi 2: akuutti komplisoitunut divertikuliitti
    ◦Tyyppi 2a: mikropoikkeama ≤ 1 cm halkaisijaltaan
    ◦Tyyppi 2b: makroabsessi> 1 cm
    ◦Tyyppi 2c: vapaa rei'itys
    ▪Tyyppi 2c1: märkivä peritoniitti
    ▪Tyyppi 2c2: ulosteen peritoniitti
  • Tyyppi 3: krooninen uusiutuva tai jatkuva oireenmukainen divertikulaarinen sairaus
    ◦Tyyppi 3a: oireenmukainen komplisoitumaton divertikulaarinen sairaus
    ◦Tyyppi 3b: toistuva divertikuliitti ilman komplikaatioita
    ◦Tyyppi 3c: toistuva divertikuliitti komplikaatioilla
  • Tyyppi 4: divertikulaarinen verenvuoto

Joissakin tapauksissa myös Hansenin ja Stockin tai Hincheyn luokituksia käytetään vanhentuneina. Sen jälkeen kun divertikulaarista tautia / divertikuliittia koskeva ensimmäinen suuntaviiva julkaistiin vuonna 2014, molempia luokituksia on pidetty vanhentuneina, koska ne eroavat toisistaan ​​vähemmän.

Epidemiologia

Divertikulaaleja pidetään laajalle levinneenä sairautena läntisissä teollisuusmaissa. Divertikuloosin ja divertikuliitin taajuudesta ei ole juurikaan luotettavia lukuja, koska monet divertikulit eivät aiheuta oireita ja ne havaitaan satunnaisina löydöksinä vain paksusuolen tutkimuksissa varjoaineilla tai ruumiinavauksissa. Tämä voi johtaa taajuuden yliarviointiin:

Ennusteiden mukaan noin 13 prosentilla alle 50-vuotiaista, noin 30 prosentilla 50–70-vuotiaista, noin 50 prosentilla 70–85-vuotiaista ja noin 66 prosentilla yli 85-vuotiaista on kaksoispiste.

20-30% ihmisistä, joilla on divertikula, kehittävät oireita ja divertikuliittia jossain vaiheessa elämässään. Vuoteen laskettuna tämä vaikuttaa noin 4 prosenttiin potilaista, joilla on oireeton divertikuloosi. Vanhemmat potilaat kärsivät useammin kuin nuoret. Euroopassa ja Amerikassa sigmoidi, paksusuolen viimeinen osa, vaikuttaa erityisen usein. Koska oireet ovat samanlaisia ​​kuin apendisiitin oireet, divertikuliittia tällä alueella kutsutaan myös puhekielellä nimellä "vasemmanpuoleinen appendisiitti" tai "vasen appendisiitti". Aasiassa nouseva paksusuoli, ns. Coecum divertikuliitti, vaikuttaa useammin. Se on harvinaisempaa, yleensä synnynnäinen, ja sen aiheuttaa todellinen divertikula.

syitä

Divertikulaaleja pidetään länsimaiden populaatioissa sivilisaatiotaudina. Divertikuliitin laukaisut ovat erilaisia, eikä niitä voida usein rajata selvästi. Ikääntyminen näyttää olevan yksi syy divertikulaarien kehittymiseen. Nykyisten tutkimusten mukaan ruokavaliolla on myös tärkeä rooli siinä, saako joku divertikulaaleja ja voiko divertikuliitti kehittyä siitä.

Erityisesti vähärasvainen ruokavalio ja paljon punaista lihaa käsitellään mahdollisena syynä tai mainostekijänä divertikuloosille. Tupakointi, ylipaino ja riittämätön liikunta voivat myös edistää divertikulaarien kehittymistä. Jos esiintyy myös ulosteen ruuhkautumista, kärsivät suolistoalueet tulehtuvat nopeammin ja esiintyy divertikuliittia.

Tietyt sairaudet, kuten diabetes, valtimon hypertensio, munuaissairaudet, immunosuppressio ja allergiset taipumukset, voivat myös edistää divertikuliittia. Geneettiset tekijät, kuten Marfanin oireyhtymä, voivat myös aiheuttaa divertikuliittia.

Patogeneesi

Suolen seinä koostuu useista kerroksista: limakalvosta (limakalvosta), submukoosasta, lihaskerroksista (muscularis) ja adventitiasta ulkopuolella. Heikkoja kohtia voi muodostua erityisesti alueilla, joilla verisuonet kulkevat suolen seinämän läpi, ns. Vasa recta. Tämä lisääntyy iän myötä, kun sidekudos menettää joustavuutensa ja suolen seinämä muuttuu yhä vähemmän vastustuskykyiseksi paineelle. Jos tukoksia esiintyy toistuvasti, suoliston limakalvon osat työnnetään näiden lihaskudoksen aukkojen läpi. Suolen seinämän ikuiset ja divertikulaatit syntyvät.

Jos vain suoliston limakalvon osia käännetään suolen seinämän lihasosan verisuonten aukkojen läpi, puhutaan pseudodiverticulumista. Jos kaikki seinäkerrokset vaikuttavat, se on täydellinen, ekstramuraalinen divertikulaari. Koska vasa recta kulkee erityisesti sigman läpi ja paine suolen seinämissä ja suolen sisäpuolelta on erittäin korkea, nämä alueet ovat erityisen alttiita divertikulaareille.

Suolen seinämän tyhjentäminen puristaa suoliston seinämän syöttävät verisuonet. Verenkierto divertikulaareihin heikkenee ja limakalvo on liian alhainen. Jos uloste jumiutuu divertikulaarialueelle, bakteerit voivat hyökätä limakalvoon. Lisääntynyt ulosteesta johtuva paine ärsyttää mekaanisesti myös suolen seinämää ja voi aiheuttaa painehaavaumia (paineen aiheuttamia haavaumia). Suolen seinämä tulehtuu ja divertikuliitti kehittyy. Jos tämä tapahtuu toistuvasti, kudos on fibroosi. Seinä sakeutuu, suolisto kaventuu vahingoittuneella alueella ja tapahtuu täydellinen tai puutteellinen suolitukos. Harvinaisissa tapauksissa tulehdus voi levitä viereisiin suolen silmukoihin ja laukaista subileuksen jopa ileukseen.

Suolitukoksen riskin lisäksi divertikuliittiin liittyvä tulehdus lisää myös paiseiden, suolen perforaatioiden ja fistuloiden riskiä. Ohut suolen seinämä ei enää kestä suolen sisäpuolelta tulevaa painetta ja repeämiä. Jos suolen silmukat tai suolen seinämän osat ovat repeytyneen alueen päällä, puhutaan peitetystä rei'ityksestä, josta paiseita voi muodostua. Jos suolen seinämä repeytyy ja muodostuu reikä, se on vapaa rei'itys. Suoliston sisältö voi vuotaa vatsaan ja aiheuttaa peritoniittia. Tässä tapauksessa se on akuutti kirurginen hätätilanne, jolla on merkkejä peritonismista.

Oireet

Divertikuliitin klinikka riippuu alkuperäpaikasta. Länsimaissa sigmoidisen divertikuliitin oireita esiintyy yli 90 prosentilla. Heidän oireensa ovat usein samanlaisia ​​kuin apendisiitin oireet, josta puhekielen nimi "vasen puolen appendisiitti" tai "vasen appendisiitti" johtuu. Kaikki tai vain osa seuraavista oireista voivat ilmetä:

  • Spontaani kipu, joskus säteilevä taakse
  • Epäsäännöllinen uloste ummetuksella ja ripulilla
  • Pahoinvointi oksentelu
  • Tuuli (ilmavaivat)
  • joskus tuskallinen halu ulosteeseen (tenesmen)
  • tuntuva paineherkkä tela vasemmassa alavatsassa
  • korkea lämpötila
  • kroonisen kurssin tapauksessa myös spastiset ahtaumat

Coecum divertikuliitilla toisaalta kipua esiintyy pääasiassa oikeassa keski- ja alavatsassa.

Jos tulehtunut divertikulaari repeytyy ja muodostuu vapaa rei'itys, myös sepsiksellä esiintyy akuutin peritoniitin oireita. Näitä ovat suuri vatsan puolustava jännitys, voimakas kipu, kuume, vilunväristykset, pahoinvointi ja oksentelu koomaan ja kuolemaan saakka.

Erityisesti vanhuksilla, vanhemmilla potilailla tai immuunipuutteisilla potilailla divertikuliitti voi olla epätyypillinen tai akuutit oireet voivat puuttua kokonaan.

Diagnoosi

Divertikulaarit ovat usein oireettomia. Vain divertikuliitti voi aiheuttaa oireita. Siksi fyysisellä tutkimuksella, mutta ennen kaikkea laboratoriotutkimuksella ja divertikuliitin diagnostisilla laitteilla, on suuri merkitys. Lääketieteellisessä historiassa tulisi kysyä riskitekijöitä, kuten tupakointi, lääkkeiden käyttö (tulehduskipulääkkeet, kortikosteroidit, opiaatit ja muut verenvuotoriskiä lisäävät lääkkeet) ja ruokailutottumukset.

Fyysisen tutkimuksen aikana voit joskus tuntea pehmeän rullan vasemmassa alavatsassa - sigma on hellä ja joskus levinnyt. Lyömäsoittimilla (kolkutuksella) on havaittavissa rummun koputusääni. Samoin kuin umpilisäkkeen tulehdus, voi esiintyä kipua alavatsan päästämisessä ja paikallista aristusta. Jos divertikuliitti on rei'itetty, akuutti vatsa, jolla on puolustava jännitys ja voimakas kipuherkkyys, on myös mahdollista. Sigmoidisella divertikuliitilla kipu voi olla liikkeestä riippuvainen ja voi lisääntyä tietyillä liikkeillä.

Koska divertikuliitti voi perforaatiota, verenpaine ja pulssi on tarkistettava, jos on epäilyksiä mahdollisen sokki-indeksin havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa.

laboratorio

Laboratoriossa on pääasiassa epäspesifisiä tulehduksen merkkejä, kun CRP on lisääntynyt yli 5 mg / 100 ml, leukosyytit yli 10-12 000 / μl ja punasolujen sedimentoitumisnopeus yli 15 mm / tunti. Jos CRP on yli 20 mg / 100 ml, divertikuliitti voi olla jo rei'itetty.Lisäksi ulosteesta löytyy lisääntynyttä kalprotektiinia. Tätä arvoa ei enää rutiininomaisesti mitata akuutissa diagnostiikassa.

Kuvantaminen

Ultraäänidiagnostiikka

Sonografia soveltuu ensisijaiseen diagnoosiin, koska se on saatavilla laajasti, on nopeaa ja sitä voidaan käyttää kustannustehokkaasti. Sitä käytetään myös divertikuliitin ja divertikuloosin kulun diagnosoinnissa.

Se suoritetaan vuoden 2014 ohjeiden mukaisesti ≥ 3,5 MHz: llä (optimaalisesti> 5 MHz) ja mitatulla paineella alueella, jolla on suurin kipu. Sonografiassa näkyy hypoekoottinen, aluksi epäsymmetrinen yli 5 mm: n seinämän paksuuntuminen. Seinäkerros perutaan. Suolirakenne voidaan puristaa tai muodonmuutosta vain hieman paineen alaisena. Tulehtuneen divertikulaarin ympärille voi olla muodostunut ekogeeninen verkkokorkki, jossa on hypoehoottisia tulehdusreittejä. Tyypillisiä ovat myös kohteen kaltainen poikkileikkaus, kupolimerkki ja tulehduksellinen hypervaskularisaatio. Paiseiden merkkejä ovat hypoechoic tai anechoic foci seinässä tai suolen ympärillä, kaikuäänet ja komeetan hännän artefaktit. Jos perforaatio on vapaa, vatsassa voi näkyä vapaata ilmaa tai ekogeenista nestettä.

Laskettu tomografia

Jos divertikulaari on hyvin syvällä vatsaontelossa tai jos on hätätilanne, sonografia ei ole tarpeeksi tarkoituksenmukaista diagnoosia varten. CT on sonografiasta parempi tarkkuuden suhteen, erityisesti näissä erikoistapauksissa. Se on turvallisin ja tarkin tapa havaita divertikuliitti, mutta sillä on haittana altistuminen säteilylle. Varsinkin jos epäillään paiseita tai perforaatioita, se tuottaa nopeita tuloksia ja mahdollistaa vankan vaiheittaisen ja selvityksen kirurgisen käyttöaiheen kysymyksestä.

Kuvantaminen osoittaa tulehduksellisen turvonneen suolen seinämän ja rasvakudoksen imeytymisen. Jos siinä on reikiä, vatsassa voi näkyä myös ilmaa.

Röntgensäteet

Vatsan yleiskuvaukset ovat suurelta osin vanhentuneita, koska tietokonetomografia mahdollistaa tarkemman ja nopeamman kuvantamisen. Vatsan yleiskatsausta voidaan edelleen käyttää hätätilanteissa. Rei'ityksessä on ennen kaikkea vapaata ilmaa sekä röntgenkuvassa olevia peilejä, jotka osoittavat suoliston tukkeutumisen.

Kolonoskopia ja endoskopia

Akuuttia divertikuliittia voidaan joskus hoitaa konservatiivisesti. Muiden syiden poissulkemiseksi ja mahdollisten jatkohoitojen suunnittelemiseksi kolonoskopia tulisi suorittaa divertikuliitin laantumisen jälkeen. Suolen seinämät ovat herkempiä akuuttien tapahtumien aikana. Siksi kolonoskopia tulisi suorittaa vasta tulehduksen jälkeen. Kolonoskopia tulisi kuitenkin aina tehdä tulehduksen loppuessa, koska tulehduksen takana voi olla myös karsinooma.

Jos ulosteessa on verta, endoskopia tehdään usein jopa akuutin divertikuliitin aikana. Tämä on tarpeen verenvuodon lähteen löytämiseksi ja muiden syiden kuin divertikulaarisen verenvuodon estämiseksi.

hoito

Divertikuliittiterapia riippuu taudin vaiheesta. Tyyppejä 1a ja 1b voidaan yleensä hoitaa konservatiivisesti, muut tyypit vaativat joskus leikkausta.

Konservatiivinen hoito

Komplisoimaton akuutti divertikuliitti voidaan yleensä hoitaa avohoidossa. Laajakirjoisen antibiootin, mesalatsiinin tai rifaksimiinin lisäksi on noudatettava kuitupitoista ruokavaliota, kunnes oireet ovat hävinneet. Pienimolekyylinen kaavan ruokavalio, joka imeytyy helposti ohutsuolessa, voi myös auttaa. Parasetamolia voidaan tarjota kipua vastaan.

Oireet häviävät yleensä kahdesta neljään päivään. Heti kun oireet ovat vapaat ja infektioparametrit ovat laskeneet, ruokavalio voidaan hitaasti rakentaa uudelleen ja kuitupitoinen ruoka voidaan ottaa käyttöön.

Tyypin 2a hoidon tulisi olla sairaalahoitoa. Ravitsemus tapahtuu yksinomaan suonensisäisesti. Laajakirjoista antibioottia annetaan myös suonensisäisesti, ja se tulisi valita siten, että se on ensisijaisesti tehokas anaerobeja ja gramnegatiivisia bakteereja, esimerkiksi metronidatsolia ja siprofloksasiinia tai piperasilliinia ja tatsobaktaamia / keftriaksonia vastaan. Koska konservatiivinen hoito ei ole enää aina tehokasta tässä vaiheessa, potilasta on seurattava tarkasti.

Vaihetyypissä 2b voidaan sijoittaa myös akuutti komplisoitunut divertikuliitti, perkutaaninen viemäröinti. Oireiden pitäisi parantua kahden tai kolmen päivän kuluessa. Jos näin ei ole tai jos on merkkejä vapaasta perforaatiosta (siirtyminen tyyppiin 2c), sepsiksestä tai akuutista vatsasta, leikkaus on tarpeen.

Toimintamenettelyt

Joissakin tapauksissa kiireellinen leikkaus on välttämätöntä. Näitä ovat vapaat perforaatiot, massiivinen verenvuoto, jota ei voida pysäyttää konservatiivisesti, ja suolitukos. Näissä tapauksissa ei enää tarvitse odottaa, muuten potilaan elämä vaarantuu.

Monissa tapauksissa operaatiot voidaan kuitenkin suorittaa valinnaisesti tai aikaisin valikoivasti alle 48 tunnissa. Tällä on se etu, että tulehdus voidaan ensin hoitaa, mikä vähentää komplikaatioiden riskiä. Tällaisia ​​tapauksia ovat esimerkiksi fistelit, ahtaumat, epäilty karsinooma tai paiseiden tyhjentämisen jälkeinen tila. Kroonista uusiutuvaa divertikuliittia voidaan käyttää täysin sähköisesti tulehduksen jälkeen.

Toiminta on joko yksi tai kaksi vaihetta. Mikäli mahdollista, yksivaiheinen toiminta tulisi pitää parempana kuin kaksivaiheinen. Tulehtunut alue poistetaan yhdellä toimenpiteellä ja päät liitetään toisiinsa käyttämällä päästä päähän anastomoosia. Esimerkiksi vapaiden rei'itysten tapauksessa tämä ei ole mahdollista, koska kudosta hyökätään liian vakavasti. Tällöin operaatio suoritetaan kahdessa vaiheessa ja ensimmäisessä vaiheessa suoritetaan esimerkiksi Hartmannin mukainen epäjatkuvuusresektio. Tätä varten suolen sairas osa poistetaan. Peräsuoli ommellaan sokeasti kiinni, suolistokanta ommellaan vatsan seinämän tilapäiseen keinotekoiseen peräaukkoon ja uloste ohjataan sen päälle. Toisessa leikkauksessa kuusi - kaksitoista viikkoa myöhemmin suoliston kanto siirretään takaisin vatsaan ja ommellaan peräsuoleen. Keinotekoinen peräaukko poistetaan ja vatsanseinä ommellaan uudelleen. Toinen kaksivaiheinen menettely on ensisijaisen jatkuvuuden palauttaminen, jossa kanta ja peräsuoli ommellaan suoraan yhteen. Suolen ompeleen suojaamiseksi ja sen parantumiseksi rauhassa tehdään myös ileostomia, jossa keinotekoinen peräaukko on kiinnitetty ileumiin. Heti kun suolen leikkauskohta on parantunut, keinotekoinen peräaukko siirretään takaisin vatsaonteloon ja normaali ruoansulatus palautuu.

Sekä yksivaiheinen että kaksivaiheinen leikkaus voidaan suorittaa laparoskooppisesti, laparoskooppisesti avustettuna tai avoimesti. Jos mahdollista, laparoskooppinen tekniikka on edullinen, koska siihen liittyy monissa tapauksissa vähemmän riskejä.

ennuste

Divertikuliitin ennuste riippuu siitä, kuinka vanha se ilmestyi ensimmäisen kerran ja kuinka vakava se on. Mitä nuorempi potilas on ensimmäisessä hyökkäyksessä, sitä nopeammin divertikuliitti on leikattava.

Kuinka usein divertikuliitti palaa ja uusiutuu, on vaikea sanoa. Jos se on mutkaton ja sitä voidaan hoitaa onnistuneesti konservatiivisesti, vuotuinen uusiutumisriski on vain 2%. Se voi kuitenkin olla jopa 30% potilaan iästä, vakavuudesta ja hoitovasteesta riippuen. Kuoleman riski riippuu myös potilaan vaiheesta ja yleisestä tilasta. Vaiheissa 1a ja 1b sekä 2a se on alle 15%, vaiheessa 2c jopa 15%. Varhainen hoito on siksi tärkeää.

profylaksia

Divertikulaarien ja divertikuliittien riski kasvaa iän myötä. Mutta siihen voi vaikuttaa positiivisesti myös oma käyttäytymisesi. Esimerkiksi kuitupitoisen ruokavalion syöminen voi auttaa pitämään suoliston terveenä ja estämään ummetusta. Fyysinen aktiivisuus estää myös divertikulaalit, samoin kuin terveellinen paino. Tupakoinnin lopettaminen auttaa myös estämään divertikkuloiden tulehtumisen ja rei'ityksen.

Vihjeitä

  • Vapaasti rei'itetty divertikuliitti on hätätilanne. Se on merkki hätätoiminnasta.
!-- GDPR -->