kurkkumätä

määritelmä

Kurkkumätä (ICD-10 A36.-) on akuutti, tarttuva, tarttuva tauti, jota esiintyy erityisesti lapsuudessa. Taudinaiheuttajat ovat eri kantojen korinbakteereja. Jotkut näistä kannoista erittävät difteriaeksotoksiinia, joka tuhoaa solut kehon eri osissa. Oireet riippuvat kudosvaurion sijainnista ja voivat vaikuttaa esimerkiksi nieluun, kurkunpäähän, nielurisoihin, nenään, sidekalvoon, ihoon ja haavoihin. Ensimmäinen infektio ilmenee useimmiten nielun kurkkumätänä, jolla on pseudomembranoottisia todisteita, ja makean mätäneen pahanhajuisen hengityksen, jota seuraa kurkun kurkkutauti ja haukkuva yskä, lisääntyvä käheys ja sisäänhengitysstridori (todellinen lantio). Ilman difterian antitoksiinia myrkytys voi levitä systeemisesti ja olla hengenvaarallinen. Rokotus on paras suoja kurkkumätä vastaan.

Epidemiologia

Onneksi kurkkumätätapaukset ovat harvinaisia ​​Saksassa. 1900-luvun ensimmäisellä puoliskolla maassa oli edelleen usein kurkkumätäepidemioita; viimeisin vuosina 1942–1945. Vuonna 1943 oletettiin noin 245 000 tautia.

Elokuussa 1894 kurkkumätäseerumia oli saatavana apteekeista ensimmäisen kerran passiivisena immunisaationa Saksan valtakunnassa. Vuonna 1925 ensimmäinen rokote difteriatoksoidia vastaan ​​käynnistettiin. Toista maailmansotaa edeltävä aika viivästytti rokotusten laajaa käyttöönottoa.

Entisessä DDR: ssä oli pakollinen rokotus difteriaa vastaan ​​vuodesta 1961 lähtien, jonka kaikki imeväiset ja lapset saivat. Seuraavina vuosina kurkkumätätapausten määrä laski merkittävästi tai palasi nollaan.

Länsi-Saksan osavaltioissa rokotus levisi vuodesta 1960. Berliinin Robert Koch -instituutin (RKI) Berliinin pysyvä rokotuskomissio (STIKO) ei sisällyttänyt sitä vakiorokotukseksi imeväisten ja lasten rokotuskalenteriin vuoteen 1974 saakka. Vuosina 1984–1990 vuosittainen tapausten määrä FRG: ssä oli yksinumeroinen.

Aikuisten kurkkumätä-tehosterokotusta on suositeltu yhdistetyssä Saksassa vuodesta 1991 lähtien, ja vuodesta 2002 lähtien säännöllisenä tehosterokotuksena yhdessä tetanusrokotteen kanssa kymmenen vuoden välein. Difteria-infektioita on havaittu yksittäistapauksissa yhdistymisen jälkeen; tapausten määrä on kasvanut vuodesta 2010. Tämä johtuu ensisijaisesti ihon difterian lisääntymisestä.

Vuosien 2001 ja 2016 välillä RKI: lle ilmoitettiin yhteensä 80 toksiinia tuottavien korinbakteerien aiheuttamaa tautia. Difteriatapausten kausiluonteiset huippupisteet esiintyvät syksy- ja talvikuukausina.

Rokotusten epidemiologiset tiedot Saksassa

Vuodesta 2005 lähtien RKI on rekisteröinyt koulunsa keskeyttäneiden rokotusasteet vuosittain. Difterian rokotusaste lapsilla on jatkuvasti yli 95 prosenttia. Sen sijaan valtakunnallinen tutkimus (DEGS 1) vuosien 2008 ja 2011 välillä osoitti, että STIKOn suosituksista huolimatta vain hieman yli puolet aikuisista oli saanut tehosterokotuksen kurkkumätä vastaan ​​viimeisten kymmenen vuoden aikana. 18–79-vuotiaiden ikäryhmien rokotusasteet poikkesivat toisistaan ​​vain merkityksettömästi. Aikuisten alhainen ilmaantuvuus johtuu vain lasten korkeasta rokotusasteesta ja siitä aiheutuvasta karjan suojelusta.

Luola: Tämä suoja ei koske ulkomaanmatkoja, joten rokotus tulisi päivittää ainakin ennen matkaa endeemisille alueille.

Epidemiologia maailmanlaajuisesti

Corynebacterium (C.) difteriae -infektioita esiintyy maailmanlaajuisesti. Sen jälkeen, kun kurkkumätärokotukset otettiin käyttöön alueellisissa ja alueiden välisissä imeväisten ja lasten rokotusohjelmissa, kurkkumätän aiheuttama sairastuvuus ja kuolleisuus ovat yleisesti laskeneet dramaattisesti. Tämä menestys voi kuitenkin olla vielä parempi. Vuonna 2015 vain kaksi kolmasosaa kaikista valtioista saavutti kurkkumätä-, jäykkäkouristus- ja pertussiksirokotusten määrän yli 90 prosenttia. Kuudessa maassa imeväisten rokotusaste oli vuonna 2015 jopa alle 50 prosenttia. Näitä ovat Syyria, Somalia, Etelä-Sudan, Keski-Afrikan tasavalta ja Päiväntasaajan Guinea Euroopan ulkopuolella ja Ukraina Ukrainassa.

Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan suurin osa kurkkumätätapauksista esiintyy subtrooppisissa maissa, erityisesti Intiassa. 1990-luvulla sitä havaittiin yhä enemmän entisen Neuvostoliiton maissa.

Corynebacterium diphtheriae vs. Corynebacterium ulcerans

Monissa Afrikan, Aasian, eteläisen Tyynenmeren ja Itä-Euroopan maissa endeemisiä kurkkumätätapauksia raportoidaan pääasiassa C. diphtheriae -bakteerin vuoksi. Toisaalta toksigeenisten C. ulcerans -infektioiden esiintyminen tapahtuu enimmäkseen länsimaisissa teollisuusmaissa, 1900-luvun puolivälissä, pääasiassa karjan kanssa kosketuksen jälkeen ja erityisesti raakamaitotuotteiden kulutuksen jälkeen. Suurin osa Saksassa sen jälkeen diagnosoiduista infektioista on saatu kotimaassa ja perustuvat kosketukseen lemmikkien (koirien ja kissojen), mutta myös tuotantoeläinten (esim. Sikojen) kanssa.

syitä

Difteriaa aiheuttaa pääasiassa Corynebacterium diphtheriae, harvoin C. ulcerans ja C. pseudotuberculosis. Nielussa ja kurkunpäässä lokalisoitunut hengitystehon difteria samoin kuin ihon difteria perustuvat klassisesti Actinomycetales-suvun Corynebacterium-suvun C. diphtheriae -difteriatoksiinia tuottaviin kantoihin.

Korynebakteerit ovat fakultatiivisesti anaerobisia, liikkumattomia, ei itiöitä muodostavia, kapseloimattomia, katalaasipositiivisia, gram-positiivisia sauvoja, joilla on tyypillisesti mailan muotoinen ulkonäkö. Neljä biotyyppiä erotetaan C. diphtheriaesta erilaisten biokemiallisten kriteerien, kuten pesäkemorfologian, hemolyyttisen aktiivisuuden ja sokerifermentaatioreaktioiden, perusteella: C. gravis, intermedius, mitit ja belfanti.

Klassisen patogeenin C. diphtheriae lisäksi ovat pääasiassa zoonoosilajien C. ulcerans (esiintyy useissa eläinlajeissa) ja hyvin harvoin C. pseudotuberculosis -kannat (joita esiintyy lampaissa ja vuohissa kaseoosisen lymfadeniitin aiheuttajana). yhä tärkeämmäksi. Ihmisillä Corynebacterium ulcerans laukaisee ensisijaisesti ihon difterian.

Kurkkumätä toksiini

Kurkkumätäpatogeenien virulenssi riippuu ensisijaisesti kurkkumätätoksiinista (DT). Toksiinin muodostumisen geeni on koodattu spesifisissä korinefageissa. Ei-toksigeeniset C. diphtheriae -kannat voivat saada DT-synteesin faagikonversiolla.

Ei-toksigeenisten kantojen epidemiologinen merkitys ja kliininen merkitys ovat toistaiseksi epäselvät. Kliininen kuva on vaihteleva ja vaihtelee kurkkukipuista yksittäisiin vakavan endokardiitin tapauksiin.

Toksigeenisen C. diphtheriaen oireettomat kantajat ovat erittäin harvinaisia ​​tai lähes mahdotonta Länsi-Euroopassa. Lisäksi ei-toksigeenisiä C. diphtheriae -bakteereja (etenkin haavainfektioissa) havaitaan paljon useammin kuin toksigeenisiä C. diphtheriae -tuotteita Länsi-Euroopan maissa. Toksigeenisen C. diphtheriaen oireiden kirjo vaihtelee oireettomasta iho- ja / tai limakalvokolonisaatiosta invasiivisiin infektioihin, joissa on mahdollisesti kuolemaan johtavia toksiiniin liittyviä oireita, kuten rytmihäiriöt ja hengityshalvaukset.

Infektioreitti

C. diphtheriae leviää yleensä pisaratulehduksen kautta yskimällä, aivastamalla tai suudellen hengitystietartunnan yhteydessä. Muita infektioreittejä ovat suora kosketus ihon kurkkumätävaurioiden tai tarttuvien eritteiden kanssa. Lisäksi likaantuneen materiaalin kautta välittyy epäsuorasti - etenkin taudinpurkaustilanteissa, joissa ihmisryhmät noudattavat huonoja hygieniavaatimuksia. Myös aerosolien muodostumiseen johtavien toimintojen aiheuttamat laboratorioinfektiot kuvataan.

C. ulcerans leviää melkein yksinomaan kosketuksissa tartunnan saaneiden tai siirtomaiden kanssa, kuten koirat ja kissat, erityisesti Isossa-Britanniassa. Lisäksi ei voida sulkea pois tarttumista pastöroimattomien maitotuotteiden kulutuksesta. C. ulceransin leviäminen ihmisestä toiseen on käytännössä tuntematon.

itämisaika

Inkubaatioaika on yleensä 2-5, harvoin jopa 10 päivää.

Oireettomat henkilöt voivat kuljettaa ja välittää toksigeenisiä korinibakteereja inkubaatiojakson aikana, useita viikkoja toipumisen aikana ja jonkin aikaa toipumisen jälkeen; yhtä terveellisiä määrittelemättömän ajan. Alkiokantajat voidaan puhdistaa antibioottiterapialla.

Infektion kesto

Difteriapotilaat ovat tarttuvia niin kauan kuin korinbakteerit voidaan havaita eritteissä ja haavoissa. Hoitamattomat ihmiset kuljettavat taudinaiheuttajan keskimäärin kahdesta neljään viikkoon. Potilaita, joilla on kroonisia ihovaurioita, esimerkiksi haavaumia diabeteksessa tai kroonista laskimoiden vajaatoimintaa, voidaan asuttaa bakteerien kanssa vähintään kuuden kuukauden ajan.

Tehokas antibioottihoito lopettaa patogeenien erittymisen ja siten tarttuvuuden noin 48-96 tunnin kuluttua. Paikalliset antiseptiset toimenpiteet tukevat kroonisen haavainfektion tai kolonisaation kuntoutusta.

Patogeneesi

Kurkkumätäbakteerit pääsevät organismiin limakalvojen, haavojen ja sidekalvon kautta ja lisääntyvät siellä.C. diphtheriae -kantojen muodostama kurkkumätätoksiini koostuu pienemmästä alayksiköstä A ja suuremmasta fragmentista B. Toksiini sitoutuu A-osallaan isäntäsoluun. Myöhemmin jakautunut B-fragmentti tunkeutuu kohdesoluun ja telakoituu hepariinia sitovaan EGF: n kaltaiseen kasvutekijään (HB-EGF). Toksiini imeytyy solunsisäisesti vakuoliin ja A-osa hajoaa. Kun entsyymi on aiheuttanut venymiskertoimen estämisen, siirto-RNA-translokaasi inaktivoituu ja proteiinibiosynteesi estetään - solu kuolee. Yksi toksiinimolekyyli riittää tappamaan solun.

Ylemmissä hengitysteissä, etenkin nenänielun alueella, bakteerien, hiutaleiden epiteelisolujen, fibriinin, leukosyyttien ja punasolujen nekroottinen hyytymä kerrostuu muutaman päivän kuluessa. Tämä synnyttää kurkkumätälle tyypillisiä harmaita, likaisia, tarttuvia pseudomembraaneja. Jos nämä leviävät kurkunpään, esiintyy kurkunpään difterian tyypillisiä oireita.

Ilmentymästä riippuen toksiinit välittävät joskus paikallisten lihasten halvaantumista. Systeemisen hyökkäyksen ja toksiinin imeytymisen jälkeen nekroottiset vauriot munuaisputkissa ja maksan parenkyymissä ovat mahdollisia; lisäksi aregeneratiivinen trombopenia, voimakas kardiomyopatia ja hermosolujen demyelinaatio.

Oireet

Oireet ilmenevät noin kahdesta kuuteen päivään taudinaiheuttajan tartunnan jälkeen. Kliininen kuva riippuu suurelta osin bakteerikannan toksisuudesta sekä alkuportaalista, systeemisestä leviämisestä ja yksilöllisestä immuniteetista.

Hengitysteiden ja ihon difterian välillä tehdään perusluonteinen ero. Hengityselinten kurkkumätä sisältää pääasiassa nielurisojen, nielun, kurkunpään ja nenän infektioita. Kaikki lomakkeet voivat sulautua toisiinsa. Ihon muoto sisältää ihon, sidekalvon ja haavan kurkkumätä.

Manteli ja nielun kurkkumätä

Taudinaiheuttajan tunkeutumisen jälkeen ylähengitysteihin oireet alkavat tyypillisesti nielun ja nielurisojen alueella. Manteli- ja nielutulehdus liittyy prodromaalisesti:

  • yleinen sairauden tunne
  • Uupumus
  • väsymys
  • Pahoinvointi (yleensä ilman oksentelua)
  • Päänsärky, raajojen ja vatsan kipu
  • Vähitellen lisääntyvä kuume, mutta ilman tyypillistä lämpötilakäyrää
  • mahdollisesti vilunväristykset

Jatkokurssilla on voimakas sairauden tunne, kurkkukipu, nielemisvaikeudet, käheys, sisäänhengityksen stridor, pehmeän kitalaen paresis ja kohdunkaulan imusolmukkeiden tuskallinen turvotus. Kahden tai kolmen päivän kuluessa nielu ja kitala, myöhemmin myös uvula ja nielurisat, ovat valkeanharmaiden tai kelta-ruskehtavien tiukasti kiinni olevien pseudomembraanien peitossa. Tämä angina lacunaris aiheuttaa usein kurkkumätille tyypillisen makean ja laiskan foetorin ex malmin. Kuitit ovat usein punertavia ja vuotavat, kun yrität poistaa niitä. Kalvot voivat levitä kurkunpään ja aiheuttaa kurkun kurkkumätä.

Kurkunpään kurkkumätä

Kurkun kurkkumätä tai todellinen lantio on yleensä seurausta nielun kurkkumätä, mutta voi esiintyä myös ensisijaisena vaikutuksena. Tyypillisiä valituksia ovat:

  • lisääntyvä käheys afoniaan
  • haukkuva yskä tai lantio
  • Hengenahdistus
  • lisääntyvä sisäänhengityksen stridor
  • kaulan ja nivelten väliset vetäytymät
  • kalpeus
  • syanoosi
  • mahdollisesti kuume
  • Pelko ja ahdistus
  • hämmennys
  • kooma

Muita kurkunpään difterian tyypillisiä oireita ovat turvotus ja arat, tuskalliset, turvonnut imusolmukkeet. Turvotus jatkuu leuan kulmista korvien, kurkun, leuan ja kaulan imusolmukkeisiin. Taikinainen paksuuntunut kaula ja alaleuan alue tunnetaan nimellä ns Caesar-kaula tai Collum proconsulare.

Mitä enemmän hengitysteitä on tukossa, sitä pienempi ilmansyöttö. Kurkunpään alueella kelluvat osittain irtoavat kalvot voivat tukkia kokonaan hengitystiet ja aiheuttaa ylimääräisiä kurkunpään kouristuksia. Kalvohiukkasten, bakteerien ja / tai pussien imemisen jälkeen joskus kehittyy paisuva bronkopneumonia.

Ilman hoitoa potilaat kuolevat tukehtumisesta. Tämän klinikan vuoksi kurkunpään kurkkumätä tunnetaan myös lasten kuristavana enkelinä.

Nenän kurkkumätä

Nenän difteriasta on tullut harvinaista näinä päivinä. Jos näin on, se esiintyy ensisijaisesti lievässä muodossa imeväisillä ja pikkulapsilla. Oireita ovat lievä huonovointisuus, levottomuus, heikentynyt nenän hengitys ja huono juominen tai rajoitettu ruoan saanti nielemisvaikeuksien seurauksena. Aluksi toisella tai molemmilla puolilla esiintyviä seroosisia nenän eritteitä, myöhemmin myös veristä-märkivä nenän vuotamista. Ärsytetyt sieraimet ja valkeat pseudomembranoottiset täplät nenän väliseinässä, joissa on solukuolema ja kuoren muodostuminen.

Ei-klassinen hengitysdifteria

Korkean rokotustason populaatioissa voidaan havaita heikentyneitä tautikursseja ns. Ei-klassisena hengitysdifteriana. Diagnosoidut tapaukset ovat kliinisesti samanlaisia ​​kuin streptokokki-angina pectoris tai bakteerien nielutulehdus ilman pseudomembraanin muodostumista. Nämä lievät kurssit vaikuttavat lähinnä ihmisiin, joita ei ole täysin immunisoitu, ja heikentyneen immuniteetin takia ihmiset, joille on annettu tehosterokotus tai tehosterokotus liian kauan sitten.

Ihon kurkkumätä

Ihon tai haavan difteria vaihtelee kliinisessä kuvassa ja on usein samanlainen kuin muut ihosairaudet, kuten ekseema, psoriaasi ja impetigo contagiosa. Se ilmenee erityisesti pienen trauman tai hyönteisten puremien jälkeen. Rasvaisia ​​eritteitä, toisinaan harmailla päällysteillä, muodostuu iholle ja limakalvoille. Yleensä se vaikuttaa alaraajoihin. Tyypillisiä ovat parantumattomat haavaumat, punoitus ja turvotukset, jotka näyttävät lävistetyiltä. Streptokokkien ja / tai stafylokokkien yhdistetyt infektiot ovat mahdollisia.

C. diphtheriae -bakteerin toksigeenikannoista peräisin olevat ihoinfektiot hankitaan yleensä tropiikissa tai subtroopeissa. Jos vaurion koko on alle 2 cm2, toksiinin vapautuminen on vähäistä, joten myrkyllisiä komplikaatioita tuskin on odotettavissa. Joskus potilaat, joilla on haavan kurkkumätä, edustavat kurkun difterian infektiolähdettä itsessään tai läheisissä yhteyksissä.

Päinvastoin kuin maahan tuotuihin toksigeenikantoihin, jotka aiheuttavat ihon difteriaa, suurin osa läntisissä teollisuusmaissa hankituista C. diphtheriae -infektioista voidaan jäljittää ei-toksigeenisiin kantoihin. Suuririskiset potilaat ovat ensisijaisesti ihmisiä, joiden hygieniavaatimukset ovat huonot, esimerkiksi kodittomia tai alkoholin ja / tai huumeiden väärinkäyttäjiä.

Pahanlaatuinen systeeminen kurkkumätä

Ensisijaisesti myrkyllinen kurkkumätä voi kehittyä muutamassa tunnissa siitä, mikä näyttää olevan lievää. Suun ja nielun limakalvot turpoavat edemaattisesti ja ne on peitetty vihertävän mustilla kerrostumilla.

Toissijainen toksinen kurkkumätä kehittyy varhaisesta seroterapiasta huolimatta. Todisteet leviävät nielurisoihin ja tahraavat ne ruskehtaviksi. Tyypillisiä ovat myös:

  • peritonsillaarinen ja rauhasödeema
  • nenän verenvuoto
  • Hematuria, hematochezia
  • Sydänlihastulehdus, endokardiitti
  • munuaisvaikutus albuminuriaan sekä hyaliinivalujen ja tubulaarisen epiteelin erittyminen
  • demyelinoiva perifeerinen neuriitti
  • Polyneuropatia
  • Velum-halvaus, nenäkieli ja nielemisvaikeudet (kahden viikon kuluttua)
  • Silmien, kasvojen, rungon ja hengityslihasten paresis (viikoilla kolme ja neljä)
  • kardiovaskulaarinen dysregulaatio kardiogeeniseen sokkiin asti
  • Äkillinen sydänkuolema taudin varhaisessa vaiheessa, joskus vasta neljän tai kuuden viikon kuluttua, jopa alhaisella stressillä - siksi sängyn lepo on tarpeen

Komplikaatiot

Difteriassa voi ajatella erilaisia ​​komplikaatioita. Riskipotentiaali riippuu taudinaiheuttajasta ja immuunitilasta. Hengityselimet, sydän, neurologiset ja munuaisvauriot ovat yleisiä:

  • hengitysteiden tukkeutuminen ylemmissä hengitysteissä voimakkaan pseudomembraanin muodostumisen seurauksena
  • keuhkokuume
  • Sydänlihastulehdus, jossa on rytmihäiriöitä ja AV-esto
  • vasomotorinen sokki
  • neurologiset häiriöt, kuten nouseva halvaus, joka on samanlainen kuin Guillain-Barrén oireyhtymä ja parestesia (Landryn halvaus)
  • akuutti munuaisten vajaatoiminta
  • Ruuhkautunut maksa
  • Keuhkoveritulppa

Eri diagnoosit

Hengitysdifterian (klassinen tai ei-klassinen) differentiaalidiagnooseja ovat:

  • Streptokokkien aiheuttama tai viruksinen nielutulehdus ja tonsilliitti
  • Angina (erityisesti angina Plaut-Vincenti)
  • tarttuva mononukleoosi
  • akuutti epiglottitis
  • Pseudo-lantio
  • suun kandidiaasi
  • suun kuppa
  • Adenovirusinfektiot

Eri diagnoosit ihon difteriassa ovat pääasiassa impetigo, haava-infektiot ja muun alkuperän haavaumat.

Diagnoosi

Kurkkumätädiagnoosi perustuu ensisijaisesti anamneesiin (mukaan lukien eläinkontakti), kliiniseen kuvaan ja fyysiseen tutkimukseen. Vaikka kurkkumätä epäilläänkin, on aloitettava sairaalahoito. Siellä diagnoosi vahvistetaan tai suljetaan pois laboratoriodiagnostiikalla.

Laboratoriodiagnostiikka

Difterian kliinisen epäilyn vuoksi laboratoriodiagnostiikka on aloitettava välittömästi, kun on todisteita patogeenistä kurkunpyyhkeistä (etenkin pseudomembraanin alla, jos niitä on), nenätyynyistä tai haavapyyhkeistä. Tahrat on otettava välittömästi sairaalaan ottamisen jälkeen ja ennen erityishoidon aloittamista. Koska viljelyyn tarvitaan erityisiä viljelyväliaineita, laboratorioon on ilmoitettava etukäteen epäillystä kurkkumätädiagnoosista.

Kulttuurista näyttöä tarjotaan rikastamisen ja valikoivien välineiden kautta. Biokemiallisen erilaistumisen tai matriisiavusteisen laserdesorptioionisaation ja lentoaikamassaspektrometrin tai matriisiavusteisen laserdesorptioionisaation - lentomassaspektrometrian aika (MALDI-TOF-MS) tulos kestää 2–4 päivää. ). MALDI-TOF-MS: ään liittyvää suuritehoista genotyypitystä käytetään myös rutiinilaboratorioissa patogeenien tunnistamiseksi ja analysoimiseksi. Tämä johtaa jatkuvasti kasvaviin havaintoihin C. diphtheriaessa ja C. ulceransissa - joskus vain satunnaisena havainnona seka-infektioiden tai kolonisaatioiden tapauksessa.

Kantojen kliinisen ja epidemiologisen DT-kyvyn vuoksi RKI suosittelee, että kolme potentiaalisesti toksigeenistä Corynebacterium spp. (C. diphtheriae, C. ulcerans ja C. pseudotuberculosis) myrkyllisyydelle.

Klassisessa hengitysdifteriassa laboratoriodiagnostiikkatutkimus sisältää taudinaiheuttajan eristämisen ja eritetyn kurkkumätätoksiinin havaitsemisen eristetystä kannasta. Sopivia menetelmiä ovat tox-PCR ja Elek-Ouchterlony -saostustesti. Jälkimmäistä suositellaan myrkyllisten, DT: tä erittämättömien kantojen vuoksi - mutta sitä käytetään vain harvoin monissa laboratorioissa väärien negatiivisten tulosten vuoksi. RKI tarjoaa mahdollisuuden lähettää epäilyttävät kannat välittömästi kurkkumätä-konsultointilaboratorioon toksiinin ilmaisemiseksi. Resistenssitestit, kantojen erilaistaminen ja kirjoittaminen, esimerkiksi käyttämällä MLST: tä tai seuraavan sukupolven sekvensointia infektioketjujen tunnistamiseksi, voidaan suorittaa siellä samanaikaisesti.

Infektiosta huolimatta ei ole luotettavaa vasta-ainevastetta. Spesifiset toksoidivasta-aineet voidaan kvantifioida seerumissa käyttämällä kaupallisia testejä. Soluviljelmien neutralointitestit ovat kuitenkin tällä hetkellä kultastandardi. Näitä testejä käytetään pääasiassa epidemiologisiin tutkimuksiin - ja vain poikkeustapauksissa rokotustilan tarkistamiseen.

Saksan hygienia- ja mikrobiologiayhdistyksen (DGHM) puolesta kehitettiin lisätietoja mikrobiologisesta diagnostiikasta. Ne löytyvät mikrobiologis-tarttuvista laatustandardeista (MiQ).

hoito

Varhaisella hoidolla on ratkaiseva vaikutus taudin kulkuun. Tästä syystä potilaat on päästettävä sairaalaan hätätilanteessa ja heidät on pidettävä erillään, jos heillä on vähäinen epäily hengitydifteriaan.

Levityksen jälkeen - odottamatta laboratoriodiagnostiikan todisteita - spesifinen antitoksiinihoito ja samanaikaisesti tukeva antibioottiterapia tulisi aloittaa välittömästi. Hoidon nopea aloittaminen on välttämätöntä, koska soluun sitoutunutta difteriatoksiinia ei voida enää neutraloida.

Samanaikainen antibioottihoito ei millään tavoin korvaa antitoksiinien antamista. Se palvelee vain taudinaiheuttajan hävittämistä.

Komplikaatiot, kuten keuhkoembolia, munuaisten vajaatoiminta, keskushermostohäiriöt, sydämen vajaatoiminta tai rytmihäiriöt, edellyttävät joskus intensiivistä lääkehoitoa, mahdollisesti intubaation ja mekaanisen ilmanvaihdon avulla.

Antitoksiinien antaminen

Difterian antitoksiini neutraloi vapaasti kiertävän toksiinin, jota ei ole vielä imeytynyt solunsisäisesti (ja siten soluun sitoutunut), ja estää taudin etenemisen. Kurkkumätäantitoksiini koostuu hevosten immunoglobuliineista, jotka aiheuttavat usein vakavia anafylaktisia reaktioita ihmisillä. Siksi antamista suositellaan nimenomaan vain sairaalassa. Valmistajan ohjeiden mukaan on suositeltavaa suorittaa esikoe ennen antamista. Antitoksiinit voidaan tilata alueellisten apteekkihuoneiden perustamista hätäapuvarastoista.

Suurimmalla osalla ihon difteriaa sairastavista potilaista imeytyvän toksiinin määrä ei ole riittävä aiheuttamaan systeemisiä oireita. Siksi antitoksiinin antaminen ei yleensä ole tarpeen. Tätä vaihtoehtoa voidaan keskustella vain yli 2 cm2: n suurten haavaumien ollessa pseudomembraanin muodostuneita.

Antibioottien hävittämishoito

Antibioottihoidon tarkoituksena on poistaa kurkkumätäpatogeenit uusien infektioiden estämiseksi. Sitä käytetään vain yhdessä sen kanssa, ei ilmoitetun antitoksiiniannoksen sijaan.

Ennen antibioottihoidon aloittamista on pakollista ottaa bakteriologiset näytteet taudinaiheuttajien herkkyyden tai herkkyyden määrittämiseksi (resistogrammi). Sopivia aktiivisia aineosia laskettuun antibioottihoitoon ovat penisilliini tai erytromysiini, intoleranssin tapauksessa myös muut makrolidit, esimerkiksi atsitromysiini tai klaritromysiini.

Toisin kuin C. diphtheriae, C. ulcerans osoittaa säännöllisesti resistenssiä klindamysiinille in vitro.

Hoitoa jatketaan yhteensä 14 päivän ajan antibioottiresistenssitestistä riippuen. Hoidon onnistuminen on tarkistettava nenänielunäytteillä ja / tai kurkkutyypillä tai, jos kyseessä on ihon kurkkumätä, nenänielunäytteillä ja ihonäytteillä.

ennuste

Ennuste riippuu mukana olevien korinbakteerikantojen virulenssista, infektion sijainnista, potilaan iästä ja immuunitilasta tai rokotussuojasta sekä latenssista antitoksiinin antamiseen saakka.

Hengitysdifterian kokonaiskuolleisuusaste on 5-10 prosenttia. Alle 5-vuotiaille lapsille ja yli 40-vuotiaille aikuisille se voi olla 20-40 prosenttia ja sydämen toimintaan jopa 100 prosenttia. Jos toksiset oireet voitetaan, ennuste on suhteellisen hyvä.

Luola: Voitettu tauti ei johda pitkäaikaiseen immuniteettiin. Siksi rokotus on joskus osoitettu myös difterian anamneesin jälkeen.

profylaksia

Tällä hetkellä tehokkain ennaltaehkäisy on rokotus kurkkumätä vastaan. Rokotus on suunnattu kurkkumätätoksiinia vastaan, ei itse Corynebacteriumia vastaan. Rokotteen välittämä antitoksinen immuniteetti estää suurelta osin kurkkumätätaudit, etenkin vakavat tautikurssit. Infektio tai kolonisaatio Corynebacteria ssp. on kuitenkin edelleen mahdollista. Tämän seurauksena rokotetut ihmiset kehittävät usein ei-klassisia kurkkumätäoireita tai toimivat alkion kantajina.

Rokote perustuu C. diphtheriae -bakteerin difteriatoksiiniin. C. diphtheriaen ja C. ulceransin toksiinien sekvenssierojen vuoksi tässä vaiheessa ei ole mahdollista arvioida selvästi, kuinka hyvin rokote suojaa myös C. ulceransin aiheuttamia kurkkumätätauteja vastaan. Rokotusasiantuntijat pitävät kuitenkin suojaa ristireagoivilla vasta-aineilla erittäin todennäköisiä.

Rokotussuositukset

STIKO suosittelee kurkkumätärokotusta tavallisena rokotteena imeväisille, lapsille, nuorille ja aikuisille. Perusrokotus on annettava 2, 3, 4 ja 11-14 kuukauden iässä, tehosterokotus 5-6 vuotta ja 9-17 vuotta.

Rokotussuoja heikkenee ajan myötä. Siksi aikuisuudessa suositellaan tehostamista Td-rokotteena tai kerran yhdessä hinkuyskäkomponentin kanssa kuten Tdap tai, jos se on osoitettu, polion komponentin kanssa Tdap-IPV: nä kymmenen vuoden välein.

Suositukset lapsille, nuorille ja aikuisille, joilla on puutteellinen tai tuntematon kurkkumätä-rokotus (mukaan lukien potentiaaliset rokotteet yli 5–6-vuotiaiden lasten ja aikuisten perusrokotuksiin), löytyy nykyisen STIKOn osiosta 6. suosituksia.

Toimenpiteet yksittäisiä sairauksia varten (kurkkumätätauti ja epäillyt tapaukset)

Difteriasta kärsivät tai sen epäillään sairastavan tulisi eristää heti sairaalahoidon jälkeen. Hoitajilla on oltava ajan tasalla oleva rokotussuoja. Potilashuoneeseen tultaessa on noudatettava suojatoimenpiteitä pisaran infektioita (hengitysdipteria) tai kosketuksen välittymistä (ihon difteria) vastaan. Ihon kurkkumätäpotilaiden haavat ja haavaumat on peitettävä hyvin infektioiden estämiseksi.

Eristäminen, mukaan lukien pisaroiden ja kosketuksen leviämisen estävät suojatoimenpiteet, voidaan poistaa uudelleen vain, jos kahden pyyhkäisyn viljelmät kurkusta ja nenästä tai ihon kurkkumätin tapauksessa kurkusta ja ihosta tuottavat negatiivisen tuloksen toksiinia muodostavalle C. difteriat, C. ulcerans tai C. osoittavat pseudotuberkuloosia. Ennen ensimmäisen otoksen ottamista on kulunut vähintään 24 tuntia antibioottihoidon päättymisen jälkeen. Lisäksi kahden vanupuikon välillä on oltava vähintään 24 tunnin väli. Kontrollivalmiste voidaan osoittaa kahden seuraavan viikon kuluttua.

Hoitoa avohoidossa voidaan joutua harkitsemaan ihon difteriasta kärsivillä henkilöillä, jotka ovat hyvässä kunnossa. Yhteyttä muihin ihmisiin tulisi välttää niin pitkälle kuin mahdollista, kunnes antibioottien hävittämishoito on saatu päätökseen. Hävittämisen onnistuminen tarkistetaan laboratoriodiagnostiikalla. Kuten sairaalahoidossa, hoitajilla on oltava rokotus kurkkumätä vastaan ​​ja toteutettava asianmukaiset suojatoimenpiteet kosketuksen leviämistä vastaan.

Ihmisillä, joilla on epätyypillisiä kliinisiä kuvia - joilla on lieviä hengitysoireita ilman pseudomembraania tai ihohaavaumia - ja todistettuja C. diphtheriae- tai C. ulcerans -taudinaiheuttajia, mutta silti ilman toksiinin vahvistusta, infektioiden torjuntatoimenpiteiden aloittamista voidaan lykätä, kunnes toksiinin tulos saadaan. Terveysosasto tekee päätöksen ottaen huomioon:

  • yksittäiset riskit
  • epidemiologinen asiayhteys
  • Matkahistoria
  • Altistumisriski
  • Rekisteröidyn toiminta
  • arvioitu aika toksiinituloksen vastaanottamiseen

Estä infektio

Alueella, esimerkiksi sairaalahuoneessa tai potilaan asunnossa, on toteutettava riittävät desinfiointitoimenpiteet taudinaiheuttajan leviämisen ja siten tartunnan estämiseksi. Kaikki esineet, joiden kanssa potilas tai hänen eritteensä ovat joutuneet kosketuksiin, on desinfioitava pint desinfiointiaineella, jolla on todistettu antibakteerinen tehokkuus. Oikea käsien desinfiointi on välttämätöntä. Desinfiointitoimenpiteiden yksityiskohdista on keskusteltava sairaalan hygieniaosaston tai vastaavan terveysosaston kanssa.

Jos pitkäaikaista immuniteettia ei voida osoittaa kurkkumätäpatogeenien aiheuttaman infektion jälkeen, RKI suosittelee perusimmunisaatiota toipumisen jälkeen - dokumentoidun rokotustilan mukaan. Jos viimeinen rokotus oli yli 12 kuukautta sitten, suositellaan tehosterokotusta kurkkumätä vastaan.

Käyttäytyminen yhteisötiloissa

IfSG: n 34 §: n 1 momentin mukaan kurkkumätästä kärsiviä tai epäiltyjä ihmisiä ei voida käydä IfSG: n 33 §: n mukaan yhteisötiloissa, kuten päiväkodeissa, kouluissa ja kodeissa. Lisäksi ei saa suorittaa toimintoja, joissa on yhteys siellä valvottuihin. Toimenpiteitä on noudatettava, kunnes lääketieteellisen päätöksen mukaan ei enää ole pelkoa taudin leviämisestä.

IfSG: n 34 §: n 2 momentin mukaan toksiinipositiivisten Corynebacterium spp. vain terveysosaston suostumuksella ja ottaen huomioon suojatoimenpiteet:

  • mene yhteisölaitoksen toimintaan käytettäviin huoneisiin
  • Käytä laitoksen tiloja
  • osallistua yhteisöpalvelun järjestämiin tapahtumiin.

IFSG: n § 34 Abs. 7 mukaan on olemassa poikkeuksia mainituista IfSG: n 33 §: ssä luetelluista laitoksista. Toimivaltainen viranomainen ja kansanterveysosasto päättävät hyväksynnästä, jos tietyt toimenpiteet estävät kurkkumätän leviämisen.

Toimenpiteet oireettomille alkionkantajille

Oireettomat henkilöt voidaan myös asuttaa toksigeenisellä C. diphtheriaella, C. ulceransilla tai C. pseudotuberculosisilla. Näiden alkionkantajien tulisi:

  • saada tietoa kliinisestä kuvasta
  • saada ohjeita itsetarkastukseen
  • kiinnitä huomiota oireiden mahdolliseen kehittymiseen
  • Vältä mahdollisimman läheistä kotitalouden kaltaista yhteyttä muihin ihmisiin (tartuntariskistä riippuen kodin eristys saattaa olla tarkoituksenmukaista)
  • saa antibioottien hävittämishoitoa penisilliinillä, erytromysiinillä tai klaritromysiinillä läheisten yhteyshenkilöiden hoito-ohjelman mukaisesti

Hoidon onnistuminen tarkistetaan antibioottien antamisen jälkeen kahdella kurkun ja nenän pyyhkeellä tai kahdella kurkun ja ihon pyyhkeellä, jos kyseessä on ihon kurkkumätä. Ensimmäinen näyte tulisi ottaa aikaisintaan 24 tuntia antibioottihoidon päättymisen jälkeen. Lisäksi kahden vanupuikon välillä on oltava vähintään 24 tunnin väli.
Jos viimeinen kurkkumätä-tehosterokotus oli yli 12 kuukautta sitten, suositellaan kertakäyttöistä kurkkumätä-rokotusta hoidon päättymisen jälkeen. Jos perusimmunisointi on keskeneräinen tai puuttuu, se on saatava päätökseen tai aloitettava nopeasti.

Toimintakiellot

Jos on olemassa riski, että lääketieteen alalla ja / tai yhteisissä tiloissa työskentelevät henkilöt IfSG: n 34 §: n mukaisesti voivat välittää toksiinia muodostavia korinbakteereja, on yleensä annettava välitön toiminnan kielto IFSG: n 31 §: n mukaisesti. Sama koskee myös ihon difteriaa sairastavia potilaita, jotka työskentelevät elintarvikealalla, erityisesti maidon ja maitotuotteiden valmistuksessa ja jalostuksessa (katso IfSG: n osa 42).

Yhteyshenkilöiden käsittely

Kurkkumätäinfektion riski riippuu suoraan potilaan kanssa kosketuksen läheisyydestä ja kestosta. Epidemiologisen merkityksensä vuoksi RKI suosittelee läheisille yhteyshenkilöille antibioottia altistuksen jälkeistä profylaksia (PEP). Läheisiä yhteyshenkilöitä ovat esimerkiksi jaetussa kotitaloudessa olevat henkilöt tai yhteisölliset tilat, joilla on kotitalouden luonne, kuten sisäoppilaitokset, asuntolat ja kasarmit, sekä henkilöt, jotka ovat väliaikaisesti lähellä sairaita, jos heidät altistettiin suoraan orofaryngealille kurkkumätäpotilaan eritykset tai ihon kurkkumätän tapauksessa peittämätön haava. PEP on yleensä hyödyllinen, jos kontakti on olemassa tai on ollut olemassa mahdollisen inkubointijakson aikana.

Vastuullinen terveysosasto päättää, kuka luokitellaan läheiseksi yhteyshenkilöksi, ja sen pitäisi siksi saada PEP henkilökohtaisen tutkimuksen jälkeen. Luokittelu:

  • Ihmiset, jotka nukkuvat samassa taloudessa kuin sairas
  • Ihmiset, joilla on asunto / käytävä / keittiö sairaan henkilön kanssa (kotitalouden hahmo)
  • Lapset samassa päiväkotiryhmässä (tai mahdollisesti laitoksessa)
  • Luokkatoverit luokan yhteisössä
  • Ihmiset, jotka ovat läheisessä fyysisessä kosketuksessa sairaan henkilön kanssa, varsinkin kun suutellaan, hellitetään tai seksitään
  • Ihmiset, jotka suorittivat suusta suuhun elvytyksen tai intubaation ilman asianmukaisia ​​suojatoimenpiteitä
  • Ihmiset, jotka suorittivat haavojen hoitoa ihon difterialla ilman asianmukaisia ​​suojatoimenpiteitä

Yhteyshenkilöt, jotka eivät yleensä tarvitse PEP: tä:

  • Ystävät, sukulaiset tai vastaavat henkilöt, jotka käyvät säännöllisesti kotitaloudessa
  • Työtoverit, joilla on toimisto
  • Lääketieteellinen henkilöstö, joka on yhteydessä sairaaseen henkilöön, mutta jolla ei ole suoraa yhteyttä orofaryngeaalisiin eritteisiin tai ilman haavan altistumista

Luola: Yllä olevat esimerkit on tarkoitettu vain ohjeiksi, eivätkä ne väitä olevan täydellisiä tai yleisiä.

RKI suosittelee seuraavia toimenpiteitä kaikille läheisille yhteyshenkilöille:

  • Nenä- ja kurkkupyyhkeiden tai vastaavien ihovaurioiden kerääminen ihon difteriassa viljelmille ennen PEP-antibiootin aloittamista
  • Difteriaa koskevat tiedot ja koulutus
  • Tarkastuspyyntö
  • Huomautuksia kliinisten oireiden esiintymisestä kymmenen päivän ajan päivästä, jona viimeinen kontakti potilaan kanssa
  • Antibiootti PEP: n antaminen bentsyylipenisilliinillä i.m., riippumatta rokotustilasta ja tahrojen tuloksesta (inkubaatio- ja / tai hävittämisterapiassa infektioketjun välttämiseksi). kerta-annoksena tai erytromysiini p.o. seitsemän päivän ajan (intoleranssin sattuessa atsitromysiini tai klaritromysiini ovat sopivia PEP-antibiootteja)

Jos viimeinen kurkkumätän tehosterokotus oli yli viisi vuotta sitten, suositellaan yksittäistä kurkkumätärokotusta. Jos perusimmunisointi puuttuu tai on epätäydellinen, se on aloitettava tai suoritettava loppuun.

Difterian antitoksiinin antaminen ei ole yleinen PEP-toimenpide läheisille yhteyshenkilöille.

Ei-kapeasti luokitelluille yhteyshenkilöille, joilla ei ole PEP: n antamista, esimerkiksi yhteisöpalveluissa, on myös kerrottava kurkkumätän kliinisestä kuvasta ja kannustettava seuraamaan kliinisten oireiden esiintymistä. Rokotuskirjan valvonta on toivottavaa.

Kaikki edellä mainitut yhteisölaitoksia koskevat määräykset koskevat myös ihmisiä, joiden yhteisessä asunnossa on lääketieteellisen päätöksen mukaan kurkkumätätauti tai epäillään kurkkumätä. IfSG: n 34 §: n 3 momentin mukaan nämä on välittömästi suljettava pois yhteisölaitoksesta.

Asiaan liittyvä terveysosasto myöntää uudelleenkäynnin yhteisölaitokseen tai toiminnan kiellon poistamisen.

Hoidon onnistunut loppuun saattaminen ja mikrobiologisten löydösten tulokset on vahvistettava lääkärin kanssa kirjallisella todistuksella.

Toiminta taudinpurkausten yhteydessä

Hengitysdifteriassa taudin suotuisin kulku voidaan saavuttaa, jos:

  • epäilty diagnoosi tehdään mahdollisimman aikaisin
  • sairaalainfoorumi tapahtuu välittömästi
  • hoito antitoksiinilla ja antibiooteilla alkaa välittömästi, jos on kliinistä epäilystä

Difterian taudinpurkaukset voidaan estää väestön korkealla rokotusasteella ja oikea-aikaisella antibiootti PEP: llä läheisten yhteyshenkilöiden kanssa. Tämän vuoksi RKI suosittelee, että kurkkumätärokotusten aukot suljetaan nopeasti taudinpurkauksen yhteydessä vastuussa olevien terveysviranomaisten suositusten mukaisesti.

Eläinten käsittely tartuntalähteenä C. ulcerans- ja C. pseudotuberculosis -infektioissa

Kotieläimet ja tuotantoeläimet ovat usein tartuntalähteitä, erityisesti ihmisen C. ulcerans -tapauksissa. Siksi eläinten kosketusta on aina kysyttävä anamneesin aikana. Lähteiden etsimisen yhteydessä tehtävän vastaavan riskinarvioinnin jälkeen voi olla järkevää kutsua eläinlääketieteellistä tukea näytteiden keräämiseksi.

Luola: Selvitä kustannusoletus etukäteen asianomaisen terveys- tai eläinlääkintätoimiston kanssa

Ihmisen ja eläinlääketieteelliset isolaatit, joilla on epidemiologista merkitystä, voidaan lähettää difterian konsultointilaboratorioon hienosäätöä varten etukäteen kuultuaan.

Tällä hetkellä ei ole näyttöön perustuvia suosituksia sellaisten oireenmukaisten tai oireettomien eläinten käsittelystä, jotka ovat toksigeenisen Corynebacterium spp: n kantajia. ovat.Positiivisia yksittäisiä raportteja lemmikkieläinten (koirien, kissojen) hävittämishoidosta osana ihmisten sairauksien infektioiden hallintaa on kuitenkin kuvattu.

Raportointivelvoite IfSG: n mukaan

Lain 6 §: n mukaan Abs. 1 Nr. 1 IfSG: stä, epäillystä sairaudesta, sairaudesta ja difterian aiheuttamasta kuolemasta on ilmoitettava terveydenhuollon osastolle nimeltä. Sama pätee IfSG: n 7 §: n 1 momentin mukaisesti toksiinia muodostavan Corynebacterium spp: n suorasta tai epäsuorasta havaitsemisesta, jos on myös viitteitä akuutista infektiosta.

Saksissa tartuntatautilain (IfSGMeldeVO) mukaisen tartuntatautien ja taudinaiheuttajien ilmoitusvelvollisuuden jatkamista koskevan asetuksen mukaan raportointivelvollisuus on myös Corynebacterium diphtheriae -erityisillä.

Raportit olisi tehtävä mahdollisimman pian. Niiden on oltava terveysosaston käytettävissä viimeistään 24 tunnin kuluttua siitä, kun ne ovat tulleet tunnetuksi.

IFSG: n 8 §: ssä nimetään ilmoittautumisvelvolliset. Osa 9 IfSG kuvaa, mitkä tiedot on / voidaan siirtää terveysosastolle nimiraportoimiseksi.

Ilmoitusvelvoite IfSG: n mukaan

IfSG: n 34 §: n 6 momentin mukaan yhteisöpalvelujen johtajien on ilmoitettava asiasta välittömästi vastaavalle terveysosastolle:

  • jos laitoksessasi hoidetut tai hoidettavat henkilöt kärsivät difteriasta tai epäillään siitä,
  • jos laitoksessasi hoitaa tai valvoo toksiinia tuottavia Corynebacterium spp. jäädä eläkkeelle,
  • jos lääketieteellisen arvioinnin mukaan tilojensa jaetuissa huoneistoissa hoidetut tai hoidettavat henkilöt sairastavat kurkkumätä tai epäillään siitä.

tarttuminen

IfSG: n 11 §: n 1 momentin mukaan terveysosasto välittää toimivaltaiselle valtion viranomaiselle vain sairaus- tai kuolemantapaukset ja patogeenitodisteet, jotka vastaavat IfSG: n 11 §: n 2 momentin mukaista tapauksen määritelmää.

Vihjeitä

4. joulukuuta 1890 maailma kuuli ensimmäisen kerran difteriaa vastaan ​​hoidetusta hoidosta, joka tunnettiin passiivisena antitoksisena immunisaationa. Tämän uraauurtavan kehityksen keksivät Emil von Behring ja Shibasaburo Kitasato. 1800-luvulla Saksan valtakunnassa ennen uuden hoitomenetelmän käyttöönottoa noin 50 000 lasta kuoli kurkkumätään. Difteriaseerumin antamisen jälkeen kuolleisuus laski muutamassa vuodessa 52 prosentista 25 prosenttiin. Tämä puolitti lasten määrän, jotka kuolivat vaarallisesta tartuntataudista. Lääkärit ja vanhemmat juhlistivat menestystä lääketieteen virstanpylväänä ja von Behringin lasten pelastajana. Vuonna 1901 saksalaiselle immunologille myönnettiin ensimmäinen lääketiede (tai fysiologia) Nobel-palkinto veriseerumiterapian tutkimuksestaan.

!-- GDPR -->