Krooninen munuaisten vajaatoiminta

määritelmä

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä erittyvä (glomerulaarinen ja tubulaarinen) ja endokriininen (incretory) munuaisten toiminta vähenee peruuttamattomasti toiminnallisten nefronien peruuttamattoman epäonnistumisen seurauksena.

Krooninen munuaisten vajaatoiminta määritellään rakenteellisten ja toiminnallisten poikkeavuuksien esiintymiseksi munuaisissa yli 3 kuukauden ajan, mikä vaikuttaa terveyteen. Poikkeavuuksia voivat olla esimerkiksi patologiset löydökset virtsan sedimentissä, kuvantamisessa tai histologiassa. Glomerulusten suodatusnopeus <60 ml / min / 1,73 m2 on myös silmiinpistävä.

Vakavuusasteet

Krooninen munuaissairaus on jaettu viiteen vaiheeseen (G1-G5) KDIGO-ohjeiden (munuaissairaus: maailmanlaajuisten tulosten parantaminen) mukaisesti arvioidun glomerulusten suodatusnopeuden perusteella. Lisäksi on 18 CKD-vaihetta, jotka tarjoavat entistä tarkemman riskinarvioinnin krooniselle munuaissairaudelle ja suosittelevat taudille erilaisia ​​valvontavälejä vaiheesta riippuen.

Epidemiologia

Saksassa on yli 60000 dialyysihoitoa tarvitsevaa potilasta. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan (GFR <60 ml / min) esiintyvyys on noin 11-13%. Esiintyvyys Länsi-Euroopassa on noin 10/100 000 ihmistä.

syitä

Yleisin kroonista munuaisten vajaatoimintaa aiheuttava sairaus on diabetes mellitus (30-40% potilaista). Toiseksi yleisin syy on valtimoverenpainetauti (noin 20% tapauksista). Muita sairauksia, jotka voivat aiheuttaa lopullisen munuaisten vajaatoiminnan, ovat glomerulonefriitti (noin 11% tapauksista), perinnölliset sairaudet (erityisesti autosomaalisesti hallitseva perinnöllinen munasarjojen munuaissairaus noin 8 prosentissa tapauksista) ja interstitiaaliset munuaissairaudet (joista osa voi olla huumeisiin liittyvä, noin 6% tapauksista).

Akuutti tai krooninen sydämen vajaatoiminta voi liittyä myös munuaisten toimintaan. Kehitetään ns. Kardiorenaalinen oireyhtymä.

Patogeneesi

Kaikkien munuaistoimintojen asteittainen heikkeneminen johtaa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan. Tänä aikana munuaiset yrittävät ylläpitää munuaisten toimintaa moduloimalla ja mukauttamalla vielä toimivia glomeruloita. Jäljellä olevat glomerulit lisäävät paineita hyperfiltraation myötä.

Erilaisten sytokiinien ja kasvutekijöiden vapautuminen johtaa hypertrofiaan ja hyperplasiaan. Glomerulien läpäisevyys kasvaa ja proteinuria esiintyy. Tämän seurauksena munuaisten toiminta on jälleen heikentynyt. Virtsa-aineita kertyy, koska niitä ei voida enää erittää. Munuaisten rajoitettu hormonitoiminta johtaa erytropoietiinin puutokseen, punasolujen synteesin stimulaatio vähenee ja munuaisanemia syntyy.

Myös D-vitamiinin tuotantoa rajoitetaan. Samanaikaisesti fosfaatin erittyminen vähenee. Hyperfosfatemia ja hypokalsemia kehittyvät, sekundaarinen hyperparatyreoosi ja myöhemmin munuaisten osteopatia.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan edetessä veden ja elektrolyyttien kertyminen lisääntyy. Ylikuumenemisen seurauksena voi kehittyä verenpainetauti ja turvotus. Lisäksi kehittyy hyperkalemia ja asidoosi. Asidoosi esiintyy osana protonien vähentynyttä eliminaatiota johtuen alentuneesta glomerulusten suodatusnopeudesta.

Oireet

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaihe on yleensä oireeton. Vasta kun krooninen munuaissairaus on edennyt, suorituskyky heikkenee ja tyypillisiä uremiaoireita kuten kutinaa, jalkojen turvotusta, enkefalopatiaa tai pahoinvointia ja oksentelua esiintyy.

Keskushermostohäiriöiden yhteydessä valppaana voi olla rajoituksia. Nämä voivat vaihdella uneliaisuudesta kohtauksiin ja ureemiseen koomaan.

Potilailla on myös kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kliinisiä oireita. Heillä on täpliä iholla (cafe au lait -paikat), ne ovat vaaleat ja niissä on harmaa, likaisen näköinen ihonväri. Taudin loppuvaiheessa esiintyy oliguriaa tai anuriaa, hengenahdistusta, oksentelua, ureemista enkefalopatiaa ja lisääntynyttä verenvuototaipumusta.

Vaikutukset muihin elinjärjestelmiin

Krooninen munuaissairaus voi vaikuttaa lukuisiin muihin elinjärjestelmiin. Esimerkiksi munuaisanemiaa, sekundaarista hyperparatyreoosia ja D-vitamiinin puutetta voi esiintyä. Myös sydän- ja verisuonikuolleisuus lisääntyy. Hypervolemian yhteydessä voi esiintyä keuhkoödeemaa tai perifeeristä turvotusta. Lisäksi voi syntyä ureeminen verenvuototaipumus tai ureeminen polyneuropatia ja myopatia. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä havaitaan myös lisääntynyt alttius infektioille. Lisäksi potilaat kärsivät useammin sepsiksestä.

Diagnoosi

Peruskokeet

Ensimmäisenä vaiheena diagnoosissa on kirjattava anamneesi, jossa myös muiden tautien, kuten diabetes mellitus, valtimoverenpainetauti, familiaaliset munuaissairaudet tai autoimmuunisairaudet, läsnäolo tulisi kysyä.

Tämän jälkeen potilaan tulee suorittaa fyysinen tutkimus. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää liikalihavuuteen, korkeaan verenpaineeseen tai turvotukseen.

Virtsa on myös tutkittava. Tähän tulisi sisältyä kvantitatiivisen albuminurian määrittäminen. Tämä voidaan tehdä aluksi virtsatikkuilla, jolloin on huomattava, että pieniä määriä albumiinia virtsassa ei voida havaita tällä. Albumiini / kreatiniinimäärä tulee määrittää myös spontaanista virtsasta. Terveillä ihmisillä tämä on <10mg / d.

Glomerulusten suodatusnopeuden lisäksi albuminuria on herkkä merkki munuaisvaurioille ja myöhemmän munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle. Se on myös ennustetekijä sydän- ja verisuonikomplikaatioiden ja sydän- ja verisuonikuolleisuuden esiintymiselle.

Ainakin kreatiniini ja arvioitu glomerulusten suodatusnopeus on määritettävä seerumista. Jos epäillään kroonista munuaisten vajaatoimintaa, etenkin laboratoriotulokset ovat ratkaisevia diagnoosin ja riskin kerrostumisen kannalta.

Lisädiagnostiikka

Virtsan sedimentti ja virtsan elektroforeesi voidaan suorittaa osana lisätutkimusta. Laboratoriotesti voidaan myös laajentaa koskemaan natriumia, kaliumia, PO4: ää, ureaa, PTH: ta ja muita.

Lisäksi voidaan suorittaa ultraääni, jolla voidaan arvioida erityisesti munuaiset, virtsaputket ja virtsarakko. Histologinen havainto voidaan saada osana munuaisbiopsiaa.

hoito

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ensisijaiset tavoitteet ovat munuaisten toiminnan ylläpitäminen ja kroonisen sairauden etenemisen estäminen.

Hoito koostuu useista pylväistä:

  • Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan taustalla olevaa tautia on hoidettava johdonmukaisesti. Myös riskitekijöitä tulisi vähentää.
  • Nefrotoksiset aineet tai lääkkeet (esim.Tulehduskipulääkkeitä, nikotiinia, aminoglykosideja) tulisi mieluiten välttää.
  • Veden ja elektrolyytin tasapainoa tulisi hallita ja tasapainottaa.
  • Potilaiden, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta (GFR <25 ml / min), tulisi noudattaa kontrolloitua vähäproteiinista ruokavaliota (0,6 g / kg / vrk tai 1,2 g / kg / vrk dialyysipotilailla). Ainakin 50% proteiinista tulisi olla biologisesti korkealaatuista. Tämän suosituksen syyt ovat urean ja muiden proteiinien hajoamistuotteiden ja ureemisten toksiinien vähentynyt kertyminen. Lisäksi meta-analyysit ovat osoittaneet, että vähäproteiininen ruokavalio viivästyttää taudin etenemistä. Energian saannin tulisi olla 30-35 kcal / kg / vrk potilaan iästä riippuen. Suolarajoitusta suositellaan myös kärsiville. Seerumin kolesteroli näyttää myös liittyvän munuaissairauden etenemiseen. Koska sepelvaltimotaudin esiintyvyys on lisääntynyt kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, kolesterolin alentaminen voi olla hyödyllistä.
  • Potilaan ravitsemustila tulee myös tarkistaa säännöllisesti.
  • Valtimoverenpainetautia tulee hoitaa johdonmukaisesti munuaisten vajaatoiminnan etenemisen estämiseksi. ACE-estäjät ja AT1-salpaajat ovat edullisia hoidossa. Hyperkalemian riski on kuitenkin otettava huomioon.

dialyysi

Dialyysi aloitetaan yleensä GFR: stä <15 ml / min perustuen 1,73 m2: iin. Muita indikaatioita ovat vaikea ylikuumeneminen, EKG-muutokset hyperkalemiassa ja metabolinen asidoosi. Yleensä ensimmäisten uremian oireiden odottamista odotetaan, kunnes potilas dialysoidaan ensimmäistä kertaa. Kiireellisiä viitteitä ovat perikardiitti / pleuriitti, sekaannuksen ilmaantuminen, lihasten nykiminen, kouristukset ja / tai kyltymätön verenvuoto. Potilaiden dialyysihoitoon on saatavana erilaisia ​​menetelmiä: hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi.

ennuste

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ennuste on kriittinen. Tauti yleensä rajoittaa sairastuneiden elinajanodotetta. Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien ja dialyysihoitoa tarvitsevien potilaiden kuolleisuus sydän- ja verisuonitaudeista ja infektioista on noin 15-20%. Varhainen ja johdonmukainen hoito voi ainakin viivästyttää ajankohtaa, jolloin dialyysi tai elinten korvaaminen on tarpeen.

Joissakin munuaissairauksissa, esimerkiksi IgA-glomerulonefriitissä ja myös diabeettisessa nefropatiassa, eteneminen näyttää liittyvän angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) polymorfismiin. Lisäksi valtimon hypertensio kiihdyttää munuaisten vajaatoiminnan etenemistä. Toinen tärkeä etenemistekijä on proteinuria.

profylaksia

Kroonisen munuaissairauden välttämiseksi potilaita tulisi kannustaa pysymään fyysisesti kunnossa ja aktiivisina sekä tarkistamaan verensokeri ja paine säännöllisesti. Lisäksi potilaiden tulisi syödä terveellisesti ja pitää painonsa hallinnassa. On myös suositeltavaa pidättäytyä nikotiinista. Juomamäärä 1,5 - 2 litraa päivässä terveille ihmisille näyttää tarkoituksenmukaiselta. Nefrotoksisia lääkkeitä tulisi välttää niin paljon kuin mahdollista riskiryhmässä.

Jos riskitekijöitä (diabetes mellitus, valtimon hypertensio, liikalihavuus, positiivinen munuaissairaus suvussa) esiintyy, munuaisten toimintaa on seurattava säännöllisesti.

Jos valtimoverenpainetauti on jo tiedossa, verenpaine tulisi säätää optimaalisesti (tavoitearvo> 140/90; albumiiniviruksen läsnä ollessa> 130/80). Sopivia lääkkeitä verenpaineen alentamiseksi potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, ovat esimerkiksi ACE: n estäjät tai angiotensiinireseptorin salpaajat.
Verensokeria tulisi myös säätää tarvittaessa.

Potentiaalisesti munuaistoksisia lääkkeitä ei tule käyttää, jos munuaisten toiminta on jo heikentynyt. Jos tämä on väistämätöntä, munuaisten toimintaa on seurattava tarkoin, riittävä nesteytys ja hoito on rajoitettava. Jos nefrotoksisten lääkkeiden saanti on väistämätöntä, näiden munuaisten kautta metaboloituvien lääkkeiden annosta on muutettava.