Akuutti haimatulehdus

määritelmä

Aiemmin akuutti haimatulehdus jaettiin kahteen muotoon: yleisempi edematoosi haimatulehdus (85%) ja vaikea nekrotisoiva haimatulehdus (15%).
Edematoottisessa haimatulehduksessa interstitiumista löytyy turvotusta ja granulosyyttien infiltraatteja. Rasvakudoksen nekroosia voi esiintyä. Nekrotisoivalle haimatulehdukselle on tunnusomaista haiman sisäinen ja ulkoinen rasvakudos sekä parenkymaalinen nekroosi ja verenvuoto.

Vuonna 2012 Atlanta-luokitus jakoi haimatulehduksen haimatulehduksen varhaiseen (ensimmäiseen) ja myöhään (toiseen) vaiheeseen. Lisäksi haimatulehdus oli lievä (ilman elinten vajaatoimintaa, ei paikallisia tai systemaattisia komplikaatioita), kohtalainen (elimen vajaatoiminta 48 tunnin kuluessa, joka taantuu, paikalliset tai systemaattiset komplikaatiot ilman jatkuvaa elinten vajaatoimintaa) ja vaikea (jatkuva elinten vajaatoiminta, joka esiintyy> 48 tuntia , elinten vajaatoiminta).

Varhaisessa vaiheessa (monen) elinten vajaatoiminnan esiintyminen on ennusteen kannalta merkityksellistä, kun taas toisessa vaiheessa etualalla ovat mahdolliset nekroosista johtuvat infektiot (noin 25%: lla potilaista).

Epidemiologia

Maailmanlaajuisesti ikään liittyvä taudin esiintyvyys on 16 (miehet) ja 10,2 (naiset) 100 000 asukasta kohden. Tauti esiintyy erityisesti 40-60-vuotiaiden välillä.

syitä

Akuutin haimatulehduksen yleisimmät syyt ovat sappiteiden sairaudet (kuten koledokolitiaasi, sappikivipurkaukset, suurentoista pohjukaissuolen papillan ahtauma) 45 prosentissa tapauksista ja alkoholin väärinkäyttö (35%). Tätä seuraa idiopaattinen haimatulehdus (15%) ja harvinaisempia syitä, kuten virusinfektiot (esim. Sikotauti), hypertriglyseridemia; iatrogeeninen ERCP: n (endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia) ja vatsan trauman jälkeen. Akuutti haimatulehdus voi ilmetä myös perinnöllisten (esim. Trypsinogeenigeenin mutaatiot) ja autoimmuuniprosessien (esim. Sjogrenin oireyhtymä) vuoksi. Lisäksi kasvaimet tai tunkeutuvat haavaumat (pohjukaissuoli / kammiot) voivat johtaa akuutin haimatulehduksen kehittymiseen. Haimatulehdusta on myös kuvattu lääkityksen ottamisen jälkeen, esimerkiksi enalapriilin, statiinien ja karbimatsolin jälkeen.

Patogeneesi

Akuutin haimatulehduksen yhteydessä ruoansulatuskanavan entsyymit aktivoituvat haiman sisäisesti. Haima hajoaa siten proteolyyttisillä entsyymeillä. Acinus-solut ovat vaurioituneet ja seurauksena on tulehdusreaktio, johon liittyy proteolyysi, verenvuoto, turvotus ja verisuonten laajeneminen. Jos kurssi on vakava, prosessi voi johtaa nekroosiin mahdollisen septisen kurssin kanssa.

Vapautuneet lipaasit, protetaasit ja elastaasit voivat johtaa akuuttiin hemorragiseen haimatulehdukseen. Vapautuneet rasvahapot sitovat kalsiumioneja ja saippuoituvat (saippuoituminen).

Kapillaarivuoto ja vasodilataatio poistavat nesteen verenkierrosta. Tämä neste kertyy haimaan, ympäröivään kudokseen ja vatsaonteloon. Askites ja jopa hypotensio, jolla on vähentynyt elinten perfuusio, ovat seurauksia. Munuaiset kärsivät erityisesti.

Oireet

Akuutille haimatulehdukselle on tunnusomaista akuutti ylävatsan ja / tai rintakipu. Nämä vetävät usein selkään vyön muotoisesti. Sappikivillä kipu voi olla koliikkimainen. Taudin kivuttomat kurssit ovat hyvin harvinaisia. Pahoinvointia ja oksentelua voi myös esiintyä. Usein kuvataan myös meteorismin tai halvaantuneen (ala) ileuksen esiintyminen harvoilla suolen äänillä. Astsiittia tai pleuraefuusioita voi myös esiintyä. Akuutin haimatulehduksen yhteydessä sinertävän kirkkaat tai vihertävänruskeat ekkimoosit voivat kehittyä myös tyypillisissä paikoissa, kuten periumbilical (Cullenin merkki), kylkien alueella (Gray-Turnerin merkki) tai nivusissa. Nämä ovat harvinaisia ​​ja niillä on huono ennuste. Akuutille haimatulehdukselle on tyypillistä "kumivatsa", jolla on vain kohtalainen jännitys vatsan seinämässä.

Diagnoosi

Diagnostiset kriteerit

Akuutin haimatulehduksen diagnoosi voidaan tehdä kansainvälisten ohjeiden mukaisesti, jos kaksi seuraavista kriteereistä täyttyy:

  • Seerumin lipaasi ja / tai amylaasi kasvaa yli kolme kertaa normaaliarvon
  • Ylemmässä vatsassa on kipua
  • On olemassa tyypillisiä kuvantamistuloksia.

Diagnostinen menettely

Akuutin haimatulehduksen diagnoosi alkaa anamneesista, jossa kysytään muun muassa tyypillisiä oireita, sappikivihistoriaa ja alkoholin kulutusta. Tätä seuraa potilaan kliininen tutkimus. Tämän tulisi sisältää ainakin elintärkeät parametrit verenpaine ja pulssi, keuhkot tulisi auskultoida ja kehon lämpötila mitata. Vatsasta tutkitaan arkuus ja puolustava jännitys. Suolen ääniä auskultoidaan ja huomiota kiinnitetään esimerkiksi harmaaseen virittimeen tai Cullen-merkkiin.

Laboratorion kemialliset parametrit

Seerumin lipaasilla on korkein herkkyys ja spesifisyys akuutin haimatulehduksen diagnosoimiseksi. Tämän laboratorioparametrin kanssa on huomattava, että seerumin lipaasipitoisuus ei salli johtopäätösten tekemistä haimatulehduksen vakavuudesta eikä siksi salli ennustavia lausuntoja.

Osana diagnoosia on tärkeää selvittää läsnä olevan haimatulehduksen etiologia, koska sillä on sekä ennustavia että terapeuttisia seurauksia. Sappi-haimatulehdus tulisi havaita varhaisessa vaiheessa, koska kohdennettu hoito käyttämällä endoskooppista kivenpoistoa on mahdollista tämän haimatulehduksen muodossa. Sapen haimatulehduksen havaitsemiseksi kolestaasiparametrit AP, gGT ja bilirubiini sekä transaminaasit määritetään laboratoriossa. GPT: n nousu yli 300%: iin normista viittaa sappigeneesiin (positiivinen ennustearvo 95%).
Kaiken kaikkiaan, jos epäillään akuuttia haimatulehdusta, vähintään lipaasi, ALAT, gGT, verenkuva, LDH, CRP, kalsium, kreatiniini, urea, triglyseridit ja verensokeri olisi määritettävä laboratorioarvoina.

Apparatiivinen diagnostiikka

Seuraavan vaiheen tulisi olla sonografia. Tällä tavoin voidaan näyttää esimerkiksi nekroosia, paiseita, mahdollisesti askites, koledokoliitti tai laajentunut sappitie. Jos sapen syntymistä ei voida varmuudella sulkea pois laboratorioparametrien ja sonografian avulla, linjan lopun sonografia voi auttaa. Niiden avulla erityisesti esipapillaarinen laskenta voidaan havaita paremmin kuin tavanomaisella ultraäänellä.

ERCP voi edustaa sapen ja haiman kanavajärjestelmää ja samalla tarjota hoitovaihtoehtoja (esim. Kiviuutto ja / tai sappitiehystentti kolestaasille). MRI-kolangiopankreatografia (MRCP) voidaan suorittaa vaihtoehtona, jos saatavilla ja jos asiantuntemusta on saatavilla.

Arvio haimatulehduksen kulusta

Vakava kulku ja lievä haimatulehdus on erotettava toisistaan, koska vaikea muoto edellyttää varhaista intensiivistä lääketieteellistä seurantaa.

Eri erittelymenetelmiä on saatavana:

  • Ranson-kriteerit (mielekäs tulos mahdollinen vasta 2 päivän kuluttua)
  • APACHE II -pisteet (mielekäs tulos mahdollinen vasta 2 päivän kuluttua)
  • BISAP-pisteet (akuutin haimatulehduksen vakavuuden vieressä oleva indeksi)
  • Tietokonetomografia suonensisäisellä varjoaineella (tämä menetelmä ei ole luotettava arvioitaessa taudin laajuutta taudin alkuvaiheessa, mutta siitä tulee riittävän informatiivinen vasta 7 päivän kuluttua pääsystä). Nekroosit, jotka voidaan havaita CT: llä, kehittyvät yleensä vasta 3-5 päivän kuluttua. Lisäksi tutkimuksen aikana on akuutin munuaisten vajaatoiminnan vaara.
  • Laboratorion kemiallinen kultastandardi on C-reaktiivisen proteiinin (CRP) määritys.

CRP: n nousu> 15 mg / dl viittaa nekrotisoivaan haimatulehdukseen. Tämä parametri on myös riittävän ennakoiva vasta 2-3 päivän kuluttua.

Kivun puhkeamisen ja hyperglykemian esiintymisen on osoitettu olevan prognostisia parametreja. Akuutissa nekrotisoivassa haimatulehduksessa alkaminen on yleensä huipussaan. Hematokriitin kasvu osoittaa myös korkean negatiivisen ennustavan arvon nekrotisoivan haimatulehduksen esiintymiselle. Muita parametreja, joilla on epäsuotuisa ennuste, ovat leukosytoosi (> 16 g / l), ikä> 55 vuotta, painoindeksi> 30 ja seerumin kalsiumpitoisuus 350 U / l.

hoito

Akuuttia haimatulehdusta tulee seurata sairaalassa, koska etenemistä voi olla vaikea ennustaa etenemisvaiheessa. Intensiivinen lääketieteellinen hoito on tarkoitettu varhaisessa vaiheessa, etenkin nekrotisoivan haimatulehduksen tapauksessa.

Sapin haimatulehdukseen, hyperkalsemiaan ja hypertriglyseridemiaan on saatavilla erityisiä terapeuttisia toimenpiteitä. Syy-hoitoa ei ole käytettävissä jäljellä olevalle akuutille haimatulehdukselle.

Mitä tulee antibioottien vaikutukseen akuutissa haimatulehduksessa, tutkimustilanne on ristiriitainen. Meta-analyysi osoitti kuolleisuuden vähenemistä antibiooteilla, kun taas muut tutkimukset eivät voineet vahvistaa tätä. Profylaktista antibioosia ei suositella. Tarvittaessa voidaan käyttää antibioosia, esimerkiksi imipeneemia tulisi antaa.

Jos haimatulehduksen sappiteiden synty on todistettu, ERCP on järkevä ja voi auttaa vähentämään komplikaatioita. ERCP: n tulisi tapahtua 72 tunnin kuluessa. Mitä tulee sairastuneiden ravitsemukseen, parenteraalinen ravitsemus korvataan entistä enemmän enteraalisella ravinnolla varhaisessa vaiheessa, ellei mikään estä sitä (esim. Suoliston halvaus).

Toinen tärkeä näkökohta akuutin haimatulehduksen hoidossa on potilaan riittävä kivunlievitys. Optiopohjaista tasojärjestelmää suositellaan tällä hetkellä. Akuuttiin haimatulehdukseen liittyy yleensä varhainen suonensisäinen hypovolemia. Siksi suositellaan annostelua varhaisessa määrin ensimmäisten 12 - 24 tunnin aikana. Asiantuntijoiden mukaan kysymystä akuutin haimatulehduksen tilavuudesta on vaikea arvioida, koska pelätään keuhkojen ylikuumenemista. Toisaalta nestetarve on aliarvioitu, etenkin lievässä edematoottisessa muodossa.

Hemodynaaminen seuranta on tehtävä varhaisessa vaiheessa, erityisesti vakavan haimatulehduksen tai vakavien aikaisempien sairauksien, kuten sydämen vajaatoiminnan, yhteydessä. Tilavuuteen perustuvia esikuormitusparametreja, kuten globaalin loppudiastolisen tilavuuden tai rintakehän sisäisen veren tilavuuden, jotka näyttävät olevan suotuisampia kuin keskuslaskimopaine tai keuhkovaltimon katetri, voidaan käyttää tähän tarkoitukseen.

Useimmat ohjeet suosittelevat konservatiivista lähestymistapaa nekrotisoivaan haimatulehdukseen ilman bakteereita. Jos nekroosia esiintyy, ennustetta voi parantaa minimaalisesti invasiivinen vaiheittainen toimenpide, joka alkaa ensisijaisesta endoskooppisesta salaojituksesta ja tarvittaessa endoskooppisesta nekrosektomiasta.

ennuste

Lievä edematoosi haimatulehdus vie yleensä lievän kurssin oireiden täydelliseen regressioon ilman elinten vajaatoimintaa, kun taas nekrotisoiva haimatulehdus liittyy systeemisiin tulehduksellisiin ja orgaanisiin komplikaatioihin. Akuutissa haimatulehduksessa tulehdusreaktio voi tapahtua hyvin lyhyessä ajassa. Haimatulehdusten bakteeri-infektio voi johtaa haimatulehdukseen liittyvään elinten vajaatoimintaan ja on siksi tärkeä ennustemerkki. Kuolleisuus infektoitujen nekroosien kanssa (noin 25%) on korkeampi kuin steriilien nekroosien yhteydessä (noin 5%). Vaikeissa tapauksissa nekrotisoiva haimatulehdus ulottuu hengenvaaralliseen systeemiseen tulehduksellisen vasteen oireyhtymään (SIRS), johon liittyy monen elimen vajaatoiminta. Haimatulehduksen lievän muodon kuolleisuus on noin 1%.

profylaksia

Akuutti haimatulehdus voi laukaista liiallinen alkoholin väärinkäyttö. Alkoholin vähentäminen tai välttäminen voi auttaa estämään akuutin haimatulehduksen. Samoin hypertriglyseridemian välttäminen voi auttaa estämään akuutin haimatulehduksen.

!-- GDPR -->